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2010年10月27日

旭川空港で墜落寸前

旭川空港で墜落寸前 全日空機が旭川空港に向けて降下中、対地接近警報が鳴ったため上昇し、その後無事着陸したという報道があった。最初は単なる警報装置の異常だと思ったのだが、かなり深刻な事態だったようだ。

記事の内容を航空用語に置き換えて記してみる。

「旭川空港の東約16マイル、高度約6,900フィートで空港に向けて降下中、対地接近警報が鳴った。札幌コントロールの管制官が高度1万フィートまでしか降下できないエリアで5,000フィートへ降下するよう誤った指示を出していた」

札幌コントロールの管制官が、「高度1万フィートまでしか降下できないエリア」ということを認識していたかはかなり疑問である。通常、アプローチコントロールのレーダーには地形による高度制限の情報は写らないからである。
だからといって管制官の責任が消える訳ではない。空港周辺で降下の指示を出す際に地形に注意を向けなかったことは、明らかに管制官の責任である。

疑問なのはパイロットの側である。一体パイロットはこのとき何を見ていたのか。
地形が見えていれば対地接近警報が鳴るほど降下することはありえないから、雲中飛行だったと考えられる。このとき機上のレーダーや計器類にも、地形に関する情報は基本的に現れない。
だが、空港まで16マイル、5,000フィートへの降下指示となれば、着陸準備がかなり進んでいた筈だ。このとき、パイロットの操縦桿には、おそらく写真の着陸用航空地図(アプローチ・チャート)が挟まれていた筈だ。この図を見ると、空港の東に高さ4,000フィートの山があり、更に南東には6,000フィートの山があって注意するよう矢印までついている。これに気付かなかったとしたら、これもまたお粗末な話である。

対地接近警報は、基本的に機体とその真下の地面との距離が一定以下になると動作する。今回は幸い墜落せずに済んだが、正面に高い山が聳えている場合などは警報が鳴ってから上昇したのでは間に合わず、山肌に激突することになる。

この動画は、対地接近警報のテストの模様である(自分のものではない)。


日本航空123便が御巣鷹の尾根に墜落した時、墜落の12秒前から鳴ったのがこの対地接近警報である。それだけ緊迫した状況だったということだ。

管制官の責任が第一に責められるのは当然だが、パイロットも管制官の指示を鵜呑みにしていてはいけない。常に、どこかに問題が無いかを考えながら操縦するのがパイロットの仕事である。

例えて言えば、信号が青だからといって漫然と交差点に進入してはいけないのと同じである。
ブログ一覧 | 航空 | ニュース
Posted at 2010/10/30 01:27:51

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この記事へのコメント

2010/11/14 16:38:04
突然のコメント失礼します。

GPWSの機能は書かれている通り、いくつかのモードを有しますが、一定高度以下での対地接近率や、形態等の条件に基づいて警報を発します。
既に第4世代機の多くに搭載されております、E(Enhanced)GPWS、こちらはLook ahead Terrain機能を搭載しており、データーベースに登録されている地形データから、真下の地表との接近率のみならず、前方の飛行経路上の地形に対しても警報を発することができます。
まるでレーダーのように地形を色分けして表示してくれるのですが、この時雲中飛行であったと報じられており、周辺の雨雲等を気にして左右両方のNDがウェザーレーダーを表示していた可能性があります。
どちらか一方でもテレインモードを表示していれば、警報発出前にも地形データが表示されていて予防措置が取れた可能性があります。

旭川空港へ南西から進入したと思われる当該便ですが、通常出発機や先行進入機がなければ、ASIBEポイントを8,000ftで通過した後、旭川VORの9DMEアークに会合し、段階的に3,300ftまで降下した後、LOC Z 34にて進入します。
(とても高度・速度処理のきつい進入方式であります)

旭川VOR上空への飛行を指示された場合、航空路V7のMEA 8,000ftか、レーダー監視下の直行をしていれば恐らくMVAである10,000ftの維持を指示されます。この際、MVAは公示されておりませんが、一度旭川VORの東側へ誘導し高度を処理させてくれることがあります。
待機経路の保護区域(最低待機高度3,500ft)に準じた、多少低いMVAが設定されている区域があると推測します。
(待機経路は、例えば10,000ftであれば、あらゆる方向から不利に67ktの風を受けたとして設定された空域に、更に5nmの緩衝区域を設けた広さがあります)

その後再度旭川VORへ直行した後に、上空からのILS or LOC Y 34を許可されるわけですが、いずれの進入方式も大変大きな高度・速度処理を要するため、『高い高い!降ろしてもらえるなら少しでも降ろしたい』という強い心理が働いてしまうと思われます。
そのような期待から、管制の指示を受けてしまったという側面もあろうかと推測します。

機上の人間が確認義務は免れることはないのは仰る通りですが、厳しい処理を要求してくる進入方式がまだたくさん存在し、色々な事象が重なった時にプレッシャーとなってしまうのも事実です。
コメントへの返答
2010/11/15 22:01:11
こんにちは。大変詳細かつ貴重なご説明を、ありがとうございます。

E-GPWSは、全日空のサイトにも説明がありました。
http://www.ana.co.jp/ana-info/ana/lounge/hard/hard2/taiti.html
当該機は報道によるとB737-800と新鋭機ですので、搭載されていた可能性が高いですね。NDの位置付けを考えると、テレインモードでなくても地形を監視し、接近する危険性がある場合には自動的にテレインモードに切り替わるような仕組みがあれば、ベストだったかも知れません。

旭川へのアプローチ、ご説明に近いのはこの図面でしょうか(ゲーム用の古い図面で恐縮です)。
http://carview-img02.bmcdn.jp/minkara/mybbs/000/001/955/120/1955120/p1.jpg
この図面だと、ASIBEから6マイルで3,900ftも降下しなければならず、これもご指摘通り、大変厳しいアプローチになりますね。

ご説明のおかげで、機上で地形に対する配慮に思い至らない可能性があることは、良く理解出来ました。ただ、それでも私は、管制側、機上側、両方に安全に対する過信のようなものがあったという感が否めません。

時代も状況も異なり比較にならないかも知れませんが、JAL123便墜落事故では、ついフラップ操作に集中するコパイ・機関士に対してキャプテンが「フラップみんなでくっついちゃだめだ」と注意しています。墜落39秒前の極限の状況下においてです。
航空であれクルマであれ、一つのことに気を取られて他の事に気が回らなくなるのは危険であり、常に色々な可能性に気を配るのが基本です。高濱機長は極限の状況下においても、その基本を忘れませんでした。

今回、責任は明らかに管制側にあり、報道でも管制官が高度制限を失念していたことを責めていましたが、それだけではこのインシデントが今後の安全に生かされない、またクルマの運転でも同様に様々な可能性を考慮しなければならない、という意味で、あえて機上側に焦点を置いて記述させて頂いた次第です。
2010/11/15 23:29:22
こんばんは!
随分お詳しいのですね!

EGPWSですが、(ご指摘の通り)テレインモードを表示していなくとも、警報が発出される際にはポップアップして表示される機能があります。
TCASには、TAやRAを発出する前に対象機になり得る機を目立たせ表示する機能がありますから、どれ程前から地表を警告するかも今後改良の余地があるかも知れませんね。

旭川への進入方式は、最新のものは今年9/17の日付のもので、新設定基準に基づき設定されているのですが、こちらの画像のVOR DME LOC 34と現行LOC Z 34が概ね経路としては一致しています。
ゲーム用にもこういう画像が出回っているのですね!?

事故調査中であり、いずれ報告書をご覧いただけると思いますので歯切れの悪い書き方になりますが、自分の伝え聞く限りには、当該便の乗員は危険を察知し、警報の作動前に旭川VOR方面への誘導を要求すると共に降下率を浅める操作を実施していたようです。
そして最後の砦である(本当はここまで行くべきでなかったというご指摘はありましょうが)回避操作が正しく行われたことには様々な思いを禁じ得ません。
人間である以上必ずミスやエラーを起こしてしまいますが、同時にそれらの連鎖を断ち切ることができるのも人間であるということを、生命と財産をお預かりする者は改めて肝に銘ずる必要がありますね。

危険予測トレーニングの記事等も、興味深く拝見致しました。
多くの可能性を考慮、予測し、備え行動することは、道路交通の安全にも寄与する訓練であると思います。
コメントへの返答
2010/11/16 01:12:11
こんばんは。さっそくの返信ありがとうございます。

私は、マイクロソフトのフライトシミュレータ(以降「MSFS」)がきっかけで、航空に深い関心を持つようになりました。ご承知かも知れませんが、アメリカではFAAから計器飛行の訓練時間の一部(2.5時間まで)として認められる程のものです。
残念ながら日本では、1999年に全日空61便がこのMSFSのマニアにハイジャックされて長島機長が殺害された上、墜落寸前に至るという悲劇が起こり、ネガティブな印象が強いものとなりました。

個人的には、MSFSのおかげで航空の知識をより多く知るようになり、(今回は批判しましたが)管制もコクピットの方も、安全かつ快適な飛行となるよう普段からどれほど努力されているか知ることが出来ました。また、航空業界の安全を徹底的に追求する姿勢と努力を、クルマを運転する上でも思い起こして、安全運転志向になりました。

今回のチャートは、主にMSFSのユーザー向けにJeppesen社が販売していた「SIMCharts」という製品のものです(現在は販売終了)。MSFSは1999年からJeppesen社と提携して航法に必要な(少し古い)データを収録しており、Jeppesen社は提供したデータのうち、離着陸とタキシングに必要な図面のみ「SIMCharts」に収録して販売しました。わずか$50程で世界中の空港のSID/STARやアプローチチャート、空港平面図が手に入るお得なものでした。

さて、今回ですが。

EGPWSの警報機能、やはりあるのですね!(素人の私が思いつく位だから当たり前か(笑))
だとしたら、今回それが役立ったのか役立たなかったのか、もう少し検証が必要かも知れません。

> 当該便の乗員は危険を察知し、警報の作動前に旭川VOR方面への誘導を要求すると共に降下率を浅める操作を実施していたようです。

これは大変心強い情報です。やはり危険がありそうだ、という予測はされていたのですね。
とはいえ、札幌コントロールの管制下では勝手な行動は出来ず、歯痒い思いをしていたことでしょう。

下記報道によると、札幌コントロールの管制官は「最低高度を失念していた」とのことですから、GPWSが作動するまで接近してしまったのも、これではやむを得ないと思います。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/101031/dst1010312104005-n2.htm

ただ、もし機上で危険を察知していたのであれば、唯一残念なのは、2005年4月29日に羽田空港で発生した閉鎖滑走路への着陸インシデントの調査報告書にある

「日本語を母国語とする者同士にあっては、管制交信では状況に応じて日本語の使用も可能であることを想起すべきである」

という提言が今回も生かされなかった、ということです。

羽田空港のときも、パイロットの側では滑走路は閉鎖されている筈、と疑念を抱いていたのに、滑走路の閉鎖を知らなかった管制官の指示に従ってしまったため、着陸に至りました。
このとき、英語でのお定まりの確認「Confirm three-four-left?」でなく、日本語で詳しく状況を確認しあっていれば、インシデントは防げたのではないか、という提言です。

今回も、機上で危険を察知していたのであれば、日本語で例えば「本当に5,000ftまで降下して大丈夫ですか。山があるのではありませんか」と確認していれば、管制側も最低高度の存在を思い出したかも知れません(パイロットが日本語に堪能でなかったのなら無理ですが)。

いずれにせよ、ヒューマンエラーは決して無くせません。空でも陸でも、安全確保のための努力は怠らないようにしたいものですね。

もちろん、考えすぎて気疲れして安全確認が疎かになるようでは逆効果ですが(笑)。
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