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a.応募したいメニューについて教えてください（回答欄に数字を記入してください）
　1.快適エアコンリフレッシュパッケージ
　2.エンジンリフレッシュパッケージ
　回答（1）

b.応募される所有車両について教えてください（車名、年式、型式）
　車名（レガシィＢ４）
　年式（２００８年式）
　型式（ＢＬ５　Ｄ型）

c.当選された場合、どちらのコクピットに入庫をご希望されますか？（上部8店舗より選択し、店名の前に付いている数字を記入してください）
　回答（２）

d.6月26日（土）〜7月11日（日）の期間で、入庫希望日を第3希望まで記入してください（定休日は作業できませんので、上記店舗リストよりご確認ください）
　第1希望日（７月４日）
　第2希望日（７月１０日）
　第3希望日（７月１１日）

e.愛車の状態で気になるところはありますか？
　回答（エアコンのニオイが臭い事）

f.コクピットに来店したことはありますか？（回答欄に数字を記入してください）
　1.はい
　2.いいえ
　回答（１）

g.コクピットのホームページ「COCKPIT PRESS」を見たことはありますか？（回答欄に数字を記入してください）
　1.はい
　2.いいえ
　回答（２）

h.フリーコメント（ご希望や気になることがありましたら、こちらに記入してください）
是非、エアコンのリフレッシュをしたいと考えております。

※この記事はコクピットで愛車をリフレッシュ！について書いています。