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イイね!
2009年12月07日

人影この人

この人 4日に発生した小松基地での事故の原因が、空自から発表されました。

原因はパイロットの操縦ミス。

元飛行教導隊のベテランパイロッでも人間は人間、ミスは犯します。
問題は、どんな人間もミスを犯すということを前提に、いかにそれをカバーする体制が構築されているか?では無いでしょうか。


今回の事故で疑問に感じることがいくつか...


1.
ギアを出さないまま一定の高度以下になった時、警告灯や警告音でパイロットに知らせる装置があったと思いますが、それが作動しなかったのか?
それとも、そもそも15には、はなからそんな装置がついていないのか?

2.
当該機は編隊長機なので、当然1番最初に着陸態勢に入ります。
ダウンウインド・レグでは、後続の2番機の位置から先行する1番機がギアを下ろしていないことが見えそうですが、後続機からの注意は無かったのか?

3.
空自の管制塔では、着陸機の視認は行っていないのか?
民間空港での管制塔では、離着陸する機体を双眼鏡で監視しているシーンを見かけますが、空自が管制業務を行っている小松ではどうしているのか?
私がエンドで見ていても着陸に向けダウンウインドを飛行する15は、ギアを下ろしているのが肉眼でもはっきり確認することができます。
事故当日の視程は良好だったので、ちょうどRWYの中程あたりにある管制塔から見えなかったということは無いと思います。

4.
タワーからは必ず着陸の許可と同時に「チェック・ギアダウン」と、降着装置の確認を促していますが、事故機のパイロットはそれを「いつものフレーズ」と、差して気にも留めなかったのでは無いか?

なお、事故機は近代化改修機。
高いお金を払って戦力が強化された機体なので、このまま用廃ってことは無いでしょうね?
それより、高いコストをかけて育て上げ、わが国防衛の中核を担っている優秀なベテランパイロットを、1回のミスでリタイアさせないで欲しいものです。

この発表を受け、空自では明日からF-15による訓練を再開するとの事。
でも、小松での飛行再開はもうチョッと時間がかかるみたい。
ブログ一覧 | 飛行機 | 日記
Posted at 2009/12/07 21:53:50

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この記事へのコメント

2009年12月7日 22:47
緊張のない「普段どおりの」訓練で起こるべくして起きた事故ですね。
厳正で連携の取れたチェック体制がまるでありません。
やはりここにも「平和ボケ」が見てとれます。
写真の一部からも、技能向上こそが最重要だと。
政府にも防衛省全体にも国防意識が欠如しているように感じます。
海の向こうでは、沖縄・対馬を虎視眈々と狙っている国があるというのに。
コメントへの返答
2009年12月9日 22:37
残念ながら同感です。

基地側の原因の発表を聞いて、正直あきれました。

ちゃんとアラームが鳴っていたのに、無視??した操縦士、車のシートベルトの警告音くらいにしか感じていなかったのでしょうか?
脚が出てたかどうかは記憶に無いと言った管制塔にいたひと、はっきり「全然見てなかったと」言ったほうが好感が持てます
気がついたけど連絡が間に合わなかったと言ったモーボに居たひと、あんなに遠くから見えるランディングライトなのに直前まで点いていないのが気がつかなかったとは...一人で何してたの?

おっしゃるとおり「平和ボケ」とのそしりを受けても仕方ないですね。
2009年12月7日 22:54
民間との共用基地での事故だっただけに
一歩間違えれば大惨事になりかねない
重大案件だとは思いますが・・・

緊張感の欠如とか慣れからくる
いわゆるヒューマンエラーだとしたら
何故このようなことが起きてしまったのか
シッカリと内部検証してほしいですね。

人間はもともとミスを犯す動物だという
前提でさまざまなチェックシステムから
成り立っているハズの航空界でありながら
わずかな魔が入り拡大する余地はあるのかも
しれませんが、犯人探しと処罰で終わる
のではなく根本原因を研究した上で安全
飛行へのステップアップになってほしい
ものです。
コメントへの返答
2009年12月9日 21:58
機体も炎上せず、怪我人も出なくて何よりでした。

私の仕事でも業務上のミスは発生しますが、それを防ぐ唯一の方法は、マニュアルに則った基本動作を徹底して行うこと。
「めんどくさい」、「慣れた仕事だから...」等が頭をよぎり、少しでも決められた手順を怠れば、事故発生の確率は格段にアップします。

飛行時間3600時間のベテランパイロットでもミスを犯してしまったということは、決められたマニュアルから外れた行動をとったからか、もしくはマニュアルに不備があったからのどちらかだと思います。(後者は無いよね~)

ミスをカバーする体制も含めて、万全の再発防止対策をお願いしたいものです。
2009年12月7日 23:01
原因はそういう事だったんですね…

ベテランと言われる方々でもこんな初歩的ミスをするのですから
再教育は当然でしょうね。

今日は任務飛行以外は中止して教育を行ったとのことですが、
もしここで一呼吸置かなかったらさらに大きな事故が起きていたかも??

そういう意味では本日の飛行停止は意味あるものだったと思いたいです。

しかし最近の空自機はチョイ事故多いッスね(汗)
コメントへの返答
2009年12月9日 22:26
昨日の地元メディア(新聞&TV)の報道は、事故原因一色でした。

事故は複数の要因が重なって発生するものですが、天候などの自然要因抜きに、3つとも人的要因なのが深刻です。

事故防止の教育を徹底するとの事ですが、飛行再開をする時には、ただ何時間訓練しましたなどの通り一遍の報道発表ではなく、差し支えない程度に具体的な訓練内容の公開と、期間を置いて再発防止策が隊員全てに浸透している検証を行って欲しいものです。
自衛隊という組織の性格上、外部からのチェックが入りにくいのですが、なんとか頑張ってもらうしかないね~期待してますよ空自さん。
2009年12月7日 23:52
おっしゃるとおりだと思います。

ミスをカバーする体制が万全であったか?今回は疑問ですね。
しかもお昼12時直前でしたから・・・色んな要素が重なったのか?
人為的ミスで済まさないでほしいです・・・一戦闘機ファンとして。

少し前、pm23:30にF-15がスクランブル発進しましたぁ~。(^^)
自宅からアフターバーナーの光が見えましたよ~。

何処の国?飛ばないかと思って仕掛けた?(笑)
コメントへの返答
2009年12月9日 23:00
私なんぞは、たまに基地周辺にお邪魔する局外者ですが、近隣にお住まいの方々にとっては深刻な事だとお察しいたします。

日本海側における空の防衛の最前線基地ですが、再発防止策を徹底し、近隣住民に対して十分な事情説明を行ったうえで、訓練を再開されることを祈念しています。

ホットスクランブルの機能は維持されているのですね。
チョッと安心~

2009年12月8日 0:39
人身事故に至らず、幸いでしたが私も大変残念でした。

パイロットの写真と名前はちょっとお気の毒な気が・・・。
コメントへの返答
2009年12月9日 23:07
人身被害が無くて何よりでした。

それにしても30秒以上鳴り続いていたアラームを無視するとは酷い~

操縦士名は空自HPや各種メディアで晒されていたので...写真は加工しました。冷や汗
2009年12月31日 16:32
自動車の運転も、ヒコーキの操縦も、慣れた頃が一番怖い…か (-_-;
Tri も気を付けまふ(自重 ジジュウ ニ ミエル ww
Tri 自身、年末に仕事で ケアレスミス 続いたし ; 忙しくて バタバタ してたのよ(言い訳

>今回の事故で疑問に感じることが
我々“素人評論家w”が指摘できることのすべては、とーぜん プロのみなさん は百も承知のはずで…それでもミス(ヒューマン・エラー)って起きるモノなのですよね。
やはり「手順を省かない」、「初心忘るべからず」ですか!

>1回のミスでリタイアさせないで欲しい
激しく同意! 日本は何かと「辞める」という形で責任を取らせたがるっ。彼は日本の防空に必要な人材のはず!
あ…鳩山三姉弟には、辞めない代わりに「6億×3人」国庫に納めていただきましょう!ww
コメントへの返答
2009年12月31日 21:02
慣れはいけないってわかっちゃ居るけど...って感じですね。

毎日の通勤に使う慣れた道も、思わぬとことに落とし穴が潜んでいたりします。
お互い気をつけたいものですね。

おっしゃるとおり、辞めれば決定みたいな風潮は無しにして欲しいものです。

鳩山さんは、お国のためにたくさん税金を納めていただいて感謝しています。
できたら、喫煙の増税は止めてほしいな。

プロフィール

飛行機秘密ミッションのため、小松展開ちう」
何シテル?   05/02 13:23
ステップワゴン大好き!先代からの乗継です。新モデルも気になりますが、やはりステップは四角くなくっちゃ!! 各地の航空イベント、酒蔵訪問、カイト競技会、ついで?...
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