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(前日の記事から続く)



　第一ニニウトンネルで燃え落ちた特急列車は、焦げた塗膜を風に飛ばされながらゆっくり引き出されてきた。ガラスというガラスは全て割れ、窓枠材と思われる樹脂が融けて車外に溢れている。ペンキにも火が点くほど高温に曝された車体は、強度を失い重力に負けて垂下、軟化したドアは力なく腰を折っていた。

　軽量化を突き詰めた車体が火災でどうなるかは想像できた範囲だが、それにしても比較的新しい車輌がかくも完膚無き迄に焼き尽くされたことに衝撃を覚えずにおかない。
　事故を教訓に新たな防火対策・基準を定める必要があろう。


　もう一つ、乗務員の対応が適切だったのか否かも慎重な検証を要す。
　乗務員は、恐らく規定に従って列車内待機を乗客に指示。乗客が乗務員の指示に従わず、みだりに車外に出れば「鉄道営業法」に違反し罰金刑が科せられる。しかし報道に依れば、火災を認識した乗客の機転で列車ドアを開放、車外に避難したことで犠牲を免れている。テレビで報道のインタビューを受ける乗客の顔が煤を塗りたくったかのように真っ黒になっており、証言内容からしても、既に樹脂製の部材や塗装に火が回り、生死を隔てる境が紙一重だったことは疑いようがない。
　乗客の機転は、表面的には法律違反だが、結果的に乗員乗客全員を救っている。

　鉄道車輌の火災対策などハード面のみならず、乗務員対応などソフトの面でも、北陸トンネル事故以来の課題を鋭く突き付けられている。




　福島第一原発事故における初動段階の「海水注入」が中止されていたか否かの検証は、最終的に吉田所長が｢現場の判断｣で注水を続けていた、という結論に落ち着きそうだ。
　原因や経緯に何ら関連はないものの、先週発生した北海道の特急列車トンネル火災事故では｢現場の判断｣」で犠牲を免れた。
　その昔、同じようなトンネル内での列車火災発生という状況下、大惨事が発生した例と、「現場の判断」で回避された例があった。

　北海道の事故は「乗客の機転」であって、福島第一原発の吉田所長や「日本海」乗務員のようなプロフェッショナルに依る「現場の判断」ではないが、パニック状況下では乗客も乗員も等しく厳しい判断を迫られるので、広く「事故現場の判断」と捉えることにする。
　現場が下した判断・利かせた機転は、結果論に過ぎない、との批判はあろう。たまたまいい方向に転んだだけで、マニュアル無視が致命的な事故原因となったり、その後の現場判断が事態を悪化させることだってありうる。
　特に原子力や鉄道などの巨大システムは平常時、手順や規定を遵守することで安全が保たれている。
　規定なり、本社の指示なりを無視することは、企業組織にとってガバナンスの綻び以外の何物でもない。



　しかし、企業は「組織を維持するため」に存在しているわけではない。顧客や社会に有形無形の貢献をすることで存続していくもの、存在が許されるものである。
　ガバナンスの機能しない企業は、企業ではない。だがガバナンスは企業が存在・存続するための道具であって、目的ではないのだ。

　増してや、原子力災害や列車火災が発生している状況は平常時ではない。
　緊急時だから無条件にマニュアルを逸脱していい道理はないが、緊急事態の全てを想定し網羅した規定やマニュアルなど存在しない。
　緊急事態下で過度にマニュアルに依存し規定を妄信することは、単なる責任逃れや思考停止を招く側面がありはしないだろうか。
　3年の間を置き発生した2つの｢北陸トンネル列車火災事故｣の顛末が、雄弁に物語る。



(以下翌日に続く)