国立自動車総研のブログ一覧

正月早々におせち番組も吹っ飛んだ2024年のスタート
←の羽田で発生したアクシデントに関しては
アレッ?
これ同じようなの昔あったな
ということであえてネタにします

正直こんな事故あってはいけないという航空機事故が発生したわけですが
第1報を聴いた時に管制ミスもしくは航空機側ヒューマンエラーが頭を過りました


JL516 JCG機 衝突炎上事故
2024.01.02 1745頃東京国際空港(羽田空港)C滑走路(RWY 34R)の着陸した
日本航空新千歳発羽田行516便(A350-941 JA13XJ)が海上保安庁が所有する
Bombardier Aerospace DHC-8Q-315(JA722A)と衝突炎上した事故である
※↑動画は解説も含めわかりやすいので引用しますた

事故当該機は↓の2機になります

JA13XJ Japan Air Lines A350-941
2019年から導入されていたA350 XWB(900シリーズ)のJAL向け13号機
同期はリースではなくJALによる直接所有機で2021年11月に導入
羽田ベースで主に国内幹線に充当されていた
事故当日は午前中に羽田 - 那覇往復 その後羽田 - 新千歳往復に投入され
帰路の516便で本事故に遭遇 本来ならこの後に新千歳へもう1往復する予定でした


JA722A Japan Coast Guard DHC-8Q-315
2009年に納入された機体 2011年に仙台空港での定期検査中に
東日本大震災に遭遇し津波により浸水損傷を受けるも導入から2年だったことから
"仙台空港で唯一生き残った機体"として修復し2012年3月に復帰
前日の2024.01.01に発生した能登半島地震に際し同日夜に小松基地への
人員輸送ミッションを行っており帰還後に今度は新潟基地へ物資輸送フライトで
離陸直前のタイミングで本事故に遭遇した

この事故で奇跡的だったのが炎上滑走しながらもJL516便の乗客367名乗員12名
合わせて379名のうち14名が軽傷を負いながらも全員生還したことではないかと?


なにしろ事故発生から20分以内で全員が脱出を終了していたことと
予備燃料も搭載していたこともあり炎上が完全鎮火したのは翌3日深夜2時頃ですた


一方で海保機は衝突後すぐに爆発炎上
重傷を負いながらも脱出できた機長を除いた乗員5名は死亡確認
同機は元日に発生した能登半島地震に対応した救援物資を新潟空港に併設する
第九管区海上保安本部新潟航空基地へ搬入するための離陸準備中でした

ただですね この事故で当社がありえねえと思ったのは↓です
滑走路に入れる航空機は1機だけ
この原則が崩れてしまってる根本的なお約束破綻が気になったわけで
この時点で事故要因はいろいろ憶測が飛び交っていましたが
管制ミスもしくは航空機側ヒューマンエラー
↑しか考えられないと思いますた

じゃあなぜ↑なったか?
時間が経過するにつれて管制記録=録音が公表され要因が見えてきました

◆管制の対応◆

▽JL516への指示▽
RWY 34Rへの着陸を承認
JL516も復唱し確認の上にC滑走路RWY 34Rへの着陸を実行


▽JCG機(JA722A)への指示▽
誘導路C-5での待機ならびに離陸順は1番目を伝達
これに対してJA722Aも復唱了解していたのですが…

現実には誘導路C-5ENDを通り越してRWY 34Rへ進入して離陸待機
こうなるとJL516に限らず着陸機は着陸できないのがホントのところです


↑の事故を避けられなかったのか? そういう見解があるのもまた事実でそのひとつが
JL516がJCG機を現認できたのでは?
現認できていればGo Around=着陸復航すれば接触は避けられるとのことですが
夜間であることや管制が着陸を承認しておりかつJCG機にC-5待機を命じているので
滑走路上にいるとは思ってもみなかったと考えられますし
そこに過失を求めるのは酷ではないかと思うんですがどうでしょう?

それ以前に今度はJA722Aの機長が離陸承認を貰っていた
↑のような記録にないことを言い出していたりもします
滑走路に冒侵してしまったことも含めてオペレーションの勘違いという見方
このような見解もできなくないのですがそもそも論として日本で一番離発着のある
羽田空港で運用する点からこのような基本的なことを理解していないと
解釈するには無理があるというかなぜ↑を言い出したのか甚だ疑問なんですよ

と同時に年末年始の最繁忙期で離発着が集中する夕方からのラッシュ時間帯
いろいろな点でそれぞれのチェックが甘くなっていたことも否定できませんが
結局は複合要因
いくつもの要因が積み重なって事が大きくなるということですが
実は今から45年以上も前に似たような航空機事故がありますた


テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故
1977.03.27 スペイン領カナリア諸島テネリフェ島にあるテネリフェ空港で
Pan AmならびにKLMのB747同士が滑走路上で正面衝突した事故
両機の乗客乗員644人のうち583人が死亡した航空史上最悪な事故である
※画像はあくまでもイメージな拾い物です(^^;

↑の事故の要因というのが…
1.管制が曖昧な指示を行った
2.通信が錯綜し本来の指示が伝達されなかった
3.Pan Am機が誘導路への移動場所を誤認
4.KLM機が滑走路はクリアになっていると誤認
↑を主要因として管制と両機には↓な認識がされていた
Pan Am機:自機はまだ滑走路上が把握された
KLM機:管制官に離陸を承認された
管制官:KLM機は離陸位置で待機中である

↑でそれぞれの都合を優先した結果KLMが離陸を開始したらどうなるか?
滑走路上に1機の原則破綻
↑ですから結果は言わずもがなではありますが
どれかひとつでも防げていたら大惨事にはなっていなかったということです

まあヒューマンエラーと言ってしまえばそれまでですが
それを防ぐための対策をしたところでいつかまた破綻する
歴史…繰り返しちゃったんですけど
今回の事故がわかりやすい例になってしまったかと思われます
つーか自分が納得しやすい回答を貰ったという勘違いが大きい
これはどんなに対策をしたところで自分へのプライオリティが一番
こんな考えが頭にある以上避けられないし複合要因として火に油ですよ
だからというわけではありませんが
防げなかったつーか歴史は繰り返す
↑言ったまででそんな見解するのも当社位かななマイノリティなのですけど…


↑のは見たくないですからね