研修会レポート　心房細動と静脈血栓塞栓症

●AF（心房細動）：心臓の心房で生じた異常な電気的興奮により起こる不整脈
心房が痙攣したように不規則に震え、脈が不規則に速くなる。
高齢者（65歳以上）の有病率は28.4％（4人に1人）で男性に多い。
心房細動で発生した血栓による脳梗塞（心原性脳梗塞）の発症も60歳台から上昇し、70歳代がピークになる。また、脳梗塞の原因の30％をAFが占める。
脳梗塞の他の原因は、アテローム血栓性脳梗塞（脳の大きな血管や首の血管が動脈硬化によって狭くなり詰まる）が30％、ラクナ梗塞（ラクナとは湖という意味、脳の細い血管が詰まって水たまりのように見える）が30％である。
心原性脳梗塞は障害を残す事が多く「ピンピン、コロリ」ではなく「ピンピン、ゴロリ」（寝たきり）となりやすい。

●AFのリスク評価：心不全、高血圧、年齢（75歳以上）、糖尿病、脳梗塞/一過性脳虚血発作の既往は、脳梗塞の発生率を上昇させる因子であり、それらが累積するとさらに脳梗塞が起こりやすい。特に脳梗塞/一過性脳虚血発作を起こした人は、他の因子の脳梗塞年間発症率が5-8%/年であるのに対して、12%/年と約2倍も高い。
CHADS2スコアが脳梗塞のリスク評価として用いられる。
心不全　+1点
高血圧　+1点
75歳以上　+1点
糖尿病　+1点
脳梗塞/一過性脳虚血発作を起こしている場合　+2点

●AFの治療
①抗凝固療法：ワーファリン、直接経口抗凝固薬（DOAC）（プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ）
②抗不整脈薬：心房細動を停止させるまたは発生を予防する薬、心房細動による脈の増加を抑える薬
③カテーテルアブレーション治療：肺静脈周辺の心筋の表面をやけど状態や凍傷状態にして異常な電気信号が伝わらないようにする。
④ペースメーカ治療：徐脈性（脈が遅い）不整脈を合併した心房細動に対する治療
⑤低侵襲心臓手術（右側小切開手術）による手術＋左心耳閉鎖術
⑥カテーテルによる左心耳閉鎖術：抗凝固薬の副作用で脳出血を起こした場合、繰り返し転倒して打撲し出血する場合、消化管から出血する場合など、出血合併症で困る場合、抗凝固薬を中止するために、血栓の好発部位である左心耳をカテーテルで閉鎖する。

●出血リスク評価：HAS-BLEDスコア3点以上が出血を起こしやすいハイリスク患者
収縮期血圧>160mmHg +1点　
腎障害 +1点　
肝障害 +1点　
脳卒中 +2点　
出血 +1点
不安定なINR（血液凝固能）+2点　
66歳以上 +1点　
薬剤 +1点　
アルコール +1点
アジア人は頭蓋内出血のリスクが白人の4倍あるので、リスクを恐れる医師が抗凝固薬を減量しがちであるが、低リスクなのに減量して効果不十分になっている患者が多く、今後の懸念材料である。

●VTE：静脈血栓塞栓症
DVT（深部静脈血栓症）とPTE（肺血栓塞栓症）に分かれる。
症状：DVTは片足の腫れ、浮腫み、痛み。　PTEは胸の痛み、息苦しさ
●VTEのリスク因子
①血液の停滞：長距離旅行、車中泊、入院など
②血管内皮障害：手術、ケガ、骨折、カテーテル検査や治療、静脈炎など
③血液凝固能亢進：癌、妊娠、高齢、脱水、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、感染症、やけどなど
④薬剤：経口避妊薬、ベバシズマブなど
VTEの原因として癌が27%と最多であり、癌患者の18%がVTEを発症し、癌患者の死因第2位がVTE。
近年は前立腺癌や乳癌患者のVTEが増加傾向。
腫瘍由来の血液凝固促進因子が原因。

●VTEの治療
①抗凝固療法：ワーファリン、直接経口抗凝固薬（DOAC）
②下大静脈（IVC）フィルター：抗凝固薬が使えない患者や、十分な抗凝固療法にもかかわらず再発性DVTがみられた患者では，肺塞栓症の予防にIVCフィルターが有用。下大静脈の腎静脈直下に、カテーテルを用いて留置される。必要が無くなったら早期に抜去する。
③血栓溶解薬：一部の患者で抗凝固薬単独よりも効果的である可能性があるが、出血リスクが高い。