糖尿病研修のレポート　2020.11.1

●患者さんの行動変容を促す療養指導
①       患者は成人なので、成人学習への対応が必要になる。成人は自分の価値観にそぐわない知識、意味を感じない知識は受容しにくい。相手を大人として扱うこと。相手が困っている問題を解決することが大事。
医療者は患者を褒めていない。患者さんの強みを見つけ賞賛することが必要。毎日の血糖測定、受診行動、インスリン注射、低血糖合併症予防の対応などを褒める。
 
②       入院中、栄養指導を行っても「間食はやめない」と聞き入れない患者さんがいた。
患者さんに理由を尋ねると「お腹が1日中すいているので間食をする」とのことだった。また「間食にビスケットを食べているけど、思ったほど血糖は高くならない。入院中は毎日血糖を測るので、何をどれだけ食べると血糖が上がるかを試していた。」とも言っていた。患者さんは病識がないのではなく、退院後のことも考えて間食をとっていたことがわかった。
 
③       お腹がすいている患者さんに、どんな間食がオススメか？
ゼロカロリーのゼリー(夏は凍らしてシャーベットにするとよい）
糖質70％カットのプリンなどがオススメです。
 
●糖尿病患者の病態把握と治療を選択
①       糖尿病の薬は、どの薬も大体効く。
日本には糖尿病薬選択のガイドラインがない。糖尿病治療ガイドラインはあるが「病態に合わせて選択」と書いてあり、決まりはない。アメリカはエビデンスが蓄積していて、糖尿病治療薬選択のガイドラインがある。
 
②       糖尿病の治療目標とコントロール目標：健康な人と変わらない寿命や生活の確保が目的。
合併症を予防する数値はHbA1c 7.0未満（空腹時血糖130、食後2時間血糖180）であるが、高齢者は低血糖リスクが上昇するので目標が緩くなる。
65〜75歳未満はHbA1c 6.5以上7.5未満、75歳以上は7.0以上8.0未満である。
食事、運動、生活習慣の改善が基本。それでも不十分な場合は、薬物療法になる。薬剤の選択基準は、副作用リスクのある薬を使わない、低血糖を起こさないようにする、薬の種類や量を減らす。
 
③       糖尿病の人は、インスリンが出ないか、インスリンが効かないか のどちらかである。
インスリンが出ない人は、痩せていたり、高齢で治療歴が長かったり、家族も糖尿病だったりする。
インスリンが効かない人は、太っていたり、脂肪が多かったり、筋肉が少なかったり、食べ過ぎていたり、お酒をよく飲んでいたり、運動不足だったりする。
 
④       食事療法：目標体重はBMI 22を目指すが、指針が改定されて65歳以上はBMI 22〜25が目標となる。
推奨摂取カロリーは体重×30〜35kcalとなる。体重50kgだと1500〜1750kcalとなり、厳しい食事制限をしなくても良くなった。
 
⑤       運動療法：有酸素運動＋レジスタンス運動
有酸素運動は、20〜60分をできれば毎日、少なくとも週3〜5回、1週間で150分以上行う。
冬は運動効率が良いので痩せるには良い時期なので、厚着して散歩するよう勧める。
レジスタンス運動は、筋トレを週2〜3回。スクワットがオススメ。サルコペニア予防の運動を検索して。
 
⑥       薬物療法
インスリン、グリニド、SU剤は、低血糖を起こしやすい。

メトホルミンは、75歳以上の高齢者では乳酸アシドーシスが多く報告されており、予後も悪い。

インスリン、チアゾリジン、SU剤は、体重が増加するが、SGLT2阻害薬やGLP1作動薬は体重を減らす。
高齢者は肥満が問題になることは少ない。サルコペニアの方が問題。

αGI、グリニド、肝代謝型のDPP4阻害剤は、腎障害に使いやすい。

αGI、グリニド、腎排泄型のDPP4阻害剤は、肝障害に使いやすい。

ステロイドは食後過血糖になりやすく、食欲増進で過食となり体重増加を起こしやすい。(副作用)