喘息研修のレポート　2020.11.15

●喘息の理解
喘息患者の気管支壁は、元気な時でも赤くむくんでいる（慢性気道炎症）。
発作を繰り返すとリモデリング（硬くなる）が進行して重症化する。
無治療の状態で喘息症状（喘鳴：吸時にヒューヒュー、咳き込み、息苦しさ）が月1回未満であれば発作治療のみ、月1回以上であれば長期管理が必要。
週1回以上の症状がある場合は年齢に関わらず吸入ステロイド薬が中心の治療が必要。
リモデリングを防ぐことが絶対的目標。
 
●喘息治療
①悪化因子（ダニ・動物の毛・天候・大気汚染・タバコの煙・カビ・ウイルス感染・激しい運動・ストレスなど）への対策：掃除（掃除機で1㎡あたり20秒の吸引）、布団を天日で干した後に掃除機で吸引、室内湿度は60％以下が目標（夏は除湿し、冬は過剰な加湿に注意）。

②薬物療法：ステロイド吸入薬がベース　

③体力作り
 
●吸入デバイスの選択
①pMDI（pressurized Metered Dose Inhaler：加圧噴霧式定量吸入器）：ガスの圧力で薬剤を噴射する。
吸入する時に薬の噴射と薬を吸い込むタイミングを合わせる必要がある。
溶液型（キュバール、オルベスコ）
懸濁型（フルタイド、アドエア、フルティフォーム、ビレーズトリ、ビベスピ、サルタノール、メプチン）がある。
懸濁型は使用前に振る必要があるが「pMDIはすべて振る」に統一した方が混乱しない。
 
②DPI（Dry Powder Inhaler：粉末定量吸入器）：粉末の薬剤を自分で吸い込む。
吸い込む力が必要で、高齢者には不向き。
ディスクヘラー（フルタイド、セレベント）
ディスカス（フルタイド、セレベント、アドエア）
タービュヘイラー（パルミコート、シムビコート、オーキシス）
ツイストヘラー（アズマネックス）
ハンディヘラー（スピリーバ）
ブリーズヘラー（オンブレス、シーブリ、ウルティブロ、エナジア、アテキュラ）
エリプタ（レルベア、アノーロ、エンクラッセ、テリルジー、アニュイティ）
クリックヘラー（メプチン）
ジャヌエア（エクリラ）がある。
 
③SMI（Soft Mist Inhaler：ソフトミスト定量吸入器）：ゆっくりと噴霧される吸入液を吸い込む。
レスピマット（スピリーバ、スピオルト）がある。
カートリッジのセットに力が必要なので、投薬時にセットしてあげる。
 
●吸入指導のポイント（初回吸入指導）
①吸入ステロイドの必要性：最も気道の炎症を抑え、世界中で使われる1番基本となる喘息薬である。
 
②ステロイド薬への不安を払拭：吸入は内服や注射に比べて1/10の投与量で済むので、副作用は最小限。
 
③気管支拡張薬は、単独での使用は望ましくない。
 
④副作用の可能性：吸入ステロイドは嗄声（させい：かれた声）、口腔内カンジダ、小児では低身長の懸念（使用開始後1年間で0.48cm、成人までに1.2cm低下するとの報告がある）など、気管支拡張薬は動悸、頭痛、振戦、こむら返りなど。
 
⑤背筋を伸ばして息を十分に吐く。（DPIは吸入口に息がかからないように吐く）
 
⑥pMDIは吸入口を歯でくわえて口角に隙間を作る（外気を取り入れる為）。DPI・SMIは空気漏れを防ぐ為に口角が開かないようにくわえる。
 
⑦pMDI、SMIはゆっくり深く吸入する。DPIは勢いよく深く吸入する。
 
⑧吸入後は5秒以上息止めをし、鼻からゆっくり吐く。
 
⑨うがい（口の中3回、喉の奥3回）（必要ない製剤でも「うがいする」で統一した方が混乱しない。）
吸入前の飲水や、うがい後の飲水・飲食を勧める。うがいが不可能な場合は飲水で良いが、口腔内や咽頭部をきれいに洗い流す。
 
⑩pMDIでの吸入が困難な場合は、スペーサーを購入していただく。スペーサーの掃除方法も説明。
 
●吸入指導のポイント（2回目以降）
①吸入回数を守れているか、自己中止、勝手な減量などしていないか確認。
 
②SMART療法、SABA使用回数の把握(発作回数の把握)
 
③しっかり吸入操作ができているか確認。実薬や練習器具などで吸入操作してもらう。
 
④間違っていた点、改善された点を薬歴に記載し、継続して見守る。
 
⑤吸入後のうがい、器具の掃除ができているかを確認。
 
⑥副作用の出現を確認。
 
●「ホー」吸入
舌を意識しないで吸入するより、吸入口の下に舌を入れ、舌を下げて吸入した方が、薬剤の肺への流入量が増加する。
コップの水をストローで吸う時は「スー」という口の形で、舌を口の中央に盛り上げて、更に咽頭を狭くし、陰圧をかけて水を吸う。この形で吸入すると薬が舌に当たり、喉の奥が狭いので「薬の通り道」が狭くなる。
口の形を「ホー」とすると、舌が下がって咽頭が広がり、更に口先が閉まる。