うつ病研修のレポート　2020.11.29

●うつ病の罹患率：日本人の1割（10人に1人の割合）

●症例提示①：身長160cm　体重49kg　教職員を定年で辞めた女性。子供3人は成人して自立している。症状：めまい、不眠、倦怠感、右足に冷感がある。耳鼻科を受診するがめまいは改善せず。その後に受診した内科で高血圧を指摘され、降圧薬を服用してもめまいは改善せず。神経内科を紹介されて受診。大うつ病性障害と判断し、抗うつ薬を処方。めまいなどの症状が改善した為、治療は終了した。

●うつ病をどのように診断するか？：うつ病は症状と問診で診断する。他の疾患と異なり検査値など客観的な診断方法は定義されていない。
遺伝的素因がある人が、環境因子（人間関係トラブルや結婚、妊娠、子育て、引っ越しなど）や身体要因（疲労や睡眠不足、ホルモンバランスの変化、疼痛や薬剤による誘発など）から神経伝達障害が発生して起こるヘテロ（多様）な病気。
その為、うつ病診断の信頼性は3割程度と低い。
また、薬物治療の効果がみられない患者が3割程度いる。昔はうつ病と躁うつ病は同じ疾患と考えられていたが、今は別の疾患と定義されており、治療法も異なる。

●身体症状：睡眠障害、めまい、耳鳴り、しびれ、胸の痛み、頭痛、脱力感、頻尿、疼痛、消化管障害など。卵が先か、ニワトリが先か。身体症状があってうつ病を発症しているのか、うつ病で身体症状が発症しているのかは、検査して他の疾患の可能性をつぶしていく必要がある。

●施行すべき検査：白血球、心電図、脳波、頭部CTまたはMRI

●うつ病の併発率
心疾患で17～27％、脳血管疾患で14～19％、悪性腫瘍で22～29％、アルツハイマー型認知症で30～50％と多くの疾患で併発している。

●症例提示②：末期癌患者、家族が退院を希望しているが、食欲不振・摂食不良で体重減少、癌性疼痛も増大しており、退院が困難な事例。抗うつ薬の投与により疼痛が改善し、モルヒネの投与量を漸減できた。食欲も改善して体重が増加、無事に退院する事ができた。

●診断基準：DSM-5
（A）抑うつ気分がほとんど１日中存在し、ない日よりもある日の方が多く、少なく とも2年間続いている。（小児や青年では、気分のいらいらがあり、また期間は少なくとも１年間）
（B） 抑うつの時は①食欲減退または過食　②不眠または過眠　③気力の低下または疲労　④自尊心の低下　⑤ 集中力低下または決断困難　⑥絶望感　の中で2つ以上ある。
（C）この障害の2年間の期間中（小児や青年については1年間）、1度に 2ヶ月を超える期間（A)と（B）の症状がなかったことがない。
（D）大うつ病障害の基準の症状が2年間持続的に存在してもよい。
（E）躁病・軽躁病エピソードが存在したことがない。
（F）障害が、持続性統合失調感情障害、統合失調症、妄想性障害、または 統合失調症スペクトラムと他の精神病性障害でよりよく説明できない。
（G）症状が物質（乱用薬物、投薬、あるいは他の治療）の生理的作用によるものではない。
（H）症状は臨床的に著しい苦痛や社会的・職業的・他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。

●うつ病の治療：疲労回復、睡眠の改善（メリハリのある生活。昼は活動し夜はゆっくり休む）が基本。

（1）CBT（Cognitive Behavioural Therapy：認知行動療法）カウンセリング（対話）による治療法。どのように物事を考え（認知）、どのような行いをするか（行動）を変えるための治療法。「いま、ここにある」問題や困難を緩和し、現在の精神状態を向上させる方法を模索する。

（2）薬物療法

（3）ECT（Electric Convulsion Therapy：電気痙攣療法）重症例や深刻な苦痛がある場合、薬物療法が無効または部分的効果しかない場合や副作用で薬物療法が行えない場合、飲食を拒否したり自身を傷つけるなど生命が危険にさらされている場合などに用いられる。こめかみにつけた電極を通して電流を脳に流し、脳神経細胞を興奮させて数種類の神経伝達物質を放出させ症状を改善する。その興奮が全身の筋肉を刺激して痙攣発作のように見える。心臓や血圧に影響を与え短期・長期記憶の喪失がある。

（4）TMS（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation：反復経頭蓋磁気刺激法）磁気刺激で脳の特定部位を活性化させることで脳血流を増加させ、低下した機能を元に戻す。外部から電流を付加しないため、ECTに比べて身体へのダメージや副作用が少ない。

●薬物療法の注意点
（1）致死性不整脈に注意：三環系抗うつ薬やフェノチアジン系は、薬剤誘発性の不整脈が報告されている。薬剤投与前に心電図検査を行い、不整脈が確認された場合はこれらの薬剤は使用しない。また、薬剤投与後も定期的に心電図検査を行い、不整脈の有無を確認する。

（2）肺塞栓に注意：うつ病の発症で活動量が低下し、摂食不良で低栄養になっていることが多く、血栓ができやすくなっている。

（3）睡眠や睡眠時無呼吸症候群（SAS）に注意：不眠はうつ病のリスクファクター。SASの重症度とうつ病の重症度は比例関係がある。

（4）治療薬の選択：「第一選択薬とすべきである」と結論付けるにはエビデンスが足りない状況。治療薬は十分な量を4週間試して判断する。効果が無ければ別の薬剤を試す。このスケジュールで治療を行えばうつ病の治療は半年で完了することが多い。