1991年(平成3年)05月14日、 滋賀県の信楽高原鐵道・小野谷信号場-紫香楽宮跡駅間で、京都発信楽行臨時快速列車501D「世界陶芸祭しがらき号」(JR乗入車両キハ58系3両編成)と信楽発貴生川行普通列車534D(信楽高原鐵道車両4両編成)とが正面衝突し、死者42名、負傷者614名の大惨事を惹起させた。
※事故の経緯※
平成3年5月14日、JRから直通乗入れの下り臨時快速列車501D「世界陶芸祭しがらき号」は、世界陶芸祭に訪れる旅客を乗せ乗車率約250%の超満員(716名)の状態で定刻より5分遅れの9時30分に京都駅を出発した。
この遅れを受け信楽高原鐵道の運行管理をするJR亀山CTCセンター(委託管理されていた)では、9時44分頃、遠隔操作で「方向優先てこ」を作動させた。
この「方向優先てこ」は、下りJR列車が遅れた場合に使用され、小野谷信号場(旅客扱いは出来ないが、単線上で列車の行き違いが出来る場所)での上り貴生川方面行の信号機を赤にし続け、上りの列車を同信号場にさせておくことができ、遅延時分に関係なく予定通り小野谷信号場での交換(行き違い)が可能となる。
そして下り501D列車は停車時間の短縮や回復運転でやや遅れを回復し、10時18分、貴生川を2分遅れで発車した。
一方、上り信楽発貴生川行普通534D列車は、信楽駅の出発信号機が赤信号から青信号に変わらず、定刻に出発できなかった。
しかし、10時24分、居合わせた信楽高原鐵道社員が、原因を究明しないまま、また、下り501Dを停止させる手配を執らせないまま手動で信号を切り替え、10分遅れで列車を出発させた。
以前(4月8日と12日、5月3日)も、上り列車が赤信号のまま出発したが、その時は「誤出発検知装置」という安全装置が正常に働き、小野谷信号場の信号は赤となり、下り列車は待避線のある小野谷信号場内に停車していた。
事故当日も信楽高原鐵道社員はこの装置が作動するものと思い込み、列車を発車させた事が判明している。
尚、501Dの運転士は、小野谷信号場で交換(行き違い)すべき上り列車がいないことを不審に思いながらも、小野谷信号場を通過した。
(信号機が現示する「青」信号は、反対側から列車が来ない事を確約するものであるため)。
そして、10時40分頃501D列車と534D列車は正面衝突し、大破した車体に挟まれて多くの犠牲者(死者42名、負傷者614名)が発生した。
この事故の影響で、世界陶芸祭は中止となった。
※原因
信楽高原鐵道の社員が、列車運行に最も重要な安全の確認に関する基本ルールを守らなかったことが原因である。
「常用閉塞方式」(通常使用する信号システム)から「代用閉塞方式」(手信号)に切り替える際、安全を確保する措置(小野谷信号場との連絡)を行なわず、534D列車を信楽駅から出発させた。
そして、上り列車の誤出発検知が、事故当時正常に作動しなかった(なぜ、作動しなかったか、については、「何らかの理由により信号回路が一時的に異常接続状態にあったものと推測されるが、断定できない」として、依然として不明である)。
また、JR西日本・信楽高原鐵道とも、信号保安システムの変更(方向優先てこの設置など)を、法令に基づく必要な手続きを経ずに実施しており、これが事故の背景にある。
決めたこと・決められた事は必ず守る。
基本動作の徹底。。
これを守る事は簡単な様で実は大変ですが、鉄道であれ、飛行機であれ、船であれ、車の運転であれ、安全運行には欠かせない要件ですね。。
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