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2024年06月16日

ヒューマンエラー(笑)物は言いようだ

通園バス 置き去り防ぐ安全装置 設置後に降ろし忘れが なぜ?
「車内点検を行ってください」

通園バスに繰り返し流れる警報音は、車両の後部にあるボタンを押すまで鳴り続けます。

子どもが置き去りにされ、熱中症などで死亡する事故を防ぐため、幼稚園などの送迎バスへの設置が義務化された安全装置。これまでに設置率は100%に達したと見込まれています。

しかし、安全装置を設置した園でも、バスから子どもを降ろし忘れたケースが起きています。いったいなぜなのか、本格的な夏を前に、背景と対策の現状をまとめました。

安全装置を設置した安心感が…

去年7月の朝、埼玉県所沢市の認定こども園にはいつもと変わらず、園児たちを乗せた送迎バスが到着しました。

次々にバスを降りていく園児たち。ただ、後ろから2番目の席の窓際に座っていた4歳の男の子は、前の席に隠れる形で眠っていて、まだ降りていませんでした。

添乗の職員は前方から園児が残っていないかを目視で確認しましたが、その位置からは男の子は死角になっていました。

降車時にチェック表で人数の確認も十分に行われなかったため、降ろし忘れていることに気が付くことができませんでした。

運転手や添乗の職員は別の送迎ルートに出発し、15分ほどたってから園児を降ろし忘れていたことに気がつきました。車内は冷房がかかっていたため園児の体調などに問題はなかったということです。

バスには置き去りを防ぐための「安全装置」も設置されていました。

安全装置は、おととし、静岡県牧之原市の認定こども園で、3歳の女の子が通園バスの車内に置き去りにされ、重度の熱中症で死亡した事件を受けて設置が義務化されたもので、この園では前の月に設置したばかりでした。

ただ、エンジンを切らないと警報音は鳴らない仕組みだったため、この日、安全装置は作動しませんでした。

認定こども園 阿部泰己 園長
「車内に安全装置を設置したという安心感で、確認を怠ってしまった部分があったと思います。ヒューマンエラーが起きてしまった時の対策として、二重、三重のチェック体制が足りなかったと感じています」

見直した運用方法は

降ろし忘れが起きたことを受けて、この園では改めて対策を見直しました。

送迎コースごとのチェック表に降ろし忘れがないか確認する項目を新たに作ったほか、園にバスが到着した際には、安全装置が正確に作動するよう、必ず1度、エンジンを切るように変更しました。

その上で、車内から園児全員が降りたことを、運転手と添乗の職員、さらに園で迎える職員の複数で確認するように徹底しています。

また、所在確認を強化するため、園児の登園状況を保護者と共有できる新たなシステムも導入しました。

システムでは、保護者が欠席や早退の連絡について入力することもでき、登園していないのに、欠席連絡がない場合には午前9時半までに園から保護者に必ず連絡するということです。

《園が強化した主な対策》
▽バス到着時に必ずエンジンを切り、安全装置作動させ確認
▽チェック表に降ろし忘れがないかどうかの項目
▽複数で車内確認
▽保護者と登園状況を共有するシステム導入
▽バス勤務前の研修を必須化

阿部泰己 園長
「一人ですべてをやろうとすれば漏れやミスが起こってしまいます。二重、三重のチェックの仕組みと、職員間のコミュニケーションが大事だと感じています。保育の現場で安心・安全は絶対に怠ってはならず、信頼を失ってしまった部分について、保護者の意見も踏まえながらこれからも取り組みを進めていきたいです」

繰り返される置き去り事故

送迎バスや車の中に子どもが置き去りにされる事故は、これまで繰り返し起きています。とくに真夏の場合、直射日光があたる状況で窓を閉めきった車内では、短時間でも熱中症などで死亡するおそれが高くなります。

2007年には北九州市で、保育園の車に2歳の男の子が4時間近く取り残され、熱中症の症状で死亡しました。

2021年には福岡県中間市の保育園で5歳の男の子が送迎バスの車内におよそ9時間取り残され、熱中症で死亡しました。

その後も、死亡などの重篤な状況には至っていないものの、おととし、滋賀県野洲市の幼稚園の送迎バスで降ろし忘れが起きたほか、去年、広島県東広島市の小学校の通学バスで子どもの置き去りなどが起きています。

このほかにも、保護者の車で保育施設へ向かうときの置き去り事故も発生していて、おととし、大阪府で2歳の女の子が父親の車に取り残されたほか、去年、岡山県で2歳の男の子が祖母の車に取り残され、いずれも熱中症で死亡しました。

どちらのケースも、保育園側は子どもたちが登園していないことを認識していましたが、ルールで決められていた保護者への出欠を確認する連絡はできていなかったということです。

安全装置 設置率は100%見込みに

相次ぐ置き去り事故を防ぐにはどうすればいいのか。

国は静岡県での事件を受け、去年4月から幼稚園などの送迎バスに「安全装置」を設置することを義務づけています。安全装置には下記の2種類があり、規定された要件に適合した装置のリストの公表も行っています。

▼「降車時確認式」
エンジン停止後に警報音を鳴らし運転手に車内の確認を促す
確認し、車両後部の装置を操作すると、警報音は止まるが、確認が行われない場合には、車外向けに警報音が鳴る

▼「自動検知式」
置き去りにされた子どもをセンサーによって検知する
検知した場合、車外向けに警報音が鳴る

義務化の対象は全国の保育所や幼稚園などの送迎バス、5万4000台余りで、1年間の経過措置の期限が終わる、ことし3月末までに完了するよう自治体を通じて呼びかけてきました。こども家庭庁によると、安全装置の設置状況は、ことし3月末までに、100%に達した見込みだということです。

また、装置の設置とともに、子どもがバスに残っていないかどうかなど「所在確認」についても義務化されています。安全装置を設置しないなど違反した施設は、業務停止命令などの対象になる可能性もあるということです。

専門家 “小さなミス隠さず 対策考えられる職場づくりを”

保育施設などでの事故の問題について詳しい専門家は、事故を受けた対策の現状について、安全装置はあくまでもヒューマンエラーを補うものにすぎず、人間の目で何重にも確認をする仕組みをつくることが重要だと指摘します。

甲南大学 前田正子教授
「保育現場では同じような事故が繰り返し起きているが、理由の1つは、保育現場のスタッフも、自治体の安全管理を担当する職員も、子どもを預ける保護者も年月がたって入れかわってしまうからです。人がかわるのにあわせて繰り返し注意喚起や研修などを行った上で、小さなミスが起きたときに隠さずにどうすれば防げたのかが考えられる職場づくりを進めることが、過ちを犯さない保育環境の整備につながっていくと思います」

子どもにとって、本当に危険な“車内熱中症”。

置き去りにされた子どもが、熱中症で亡くなる事故を二度と起こさないためにも、幼稚園や学校などと保護者が協力して、対策を進めていくことが求められています。


ーーーーーーー✽ーーーーーーー✽ーーーーーーー✽ーーーーーーー


何でそんなややこしくするかなぁ。
運ちゃんは雇われジジイだから関わらせんでもええが先生が最後にグルっと見て回ればいいだけちゃうん?
次の迎えが有るから忙しい?ハア?幼稚園バスはそんなに大きかったっけ?(笑)、ちょっと最後尾まで行くだけやろ。
アンタんとこは人様のお子を預かるのだよ?その意味分かる?、「忙しかったから」とか「つい」とかは絶対使っちゃなんねえんだよ。

> 数々の膨大なチェックシート(笑)
ヒューマンエラーを起こさない為にとか言ってるが『そんなん真剣にならない為の言い訳だろが』。そんなもんに頼っていたら“チェックし忘れ”や“架空チェック”とか起こさんか?、ん?
何百重(笑)にチェックシート作ろうが『所詮機械に頼るのと同じじゃねえのか?』と。


> 保育現場のスタッフも、自治体の安全管理を担当する職員も、子どもを預ける保護者も年月がたって入れかわってしまうからです。人がかわるのにあわせて繰り返し注意喚起や研修などを行った上で、小さなミスが起きたときに隠さずにどうすれば防げたのかが考えられる職場づくりを進めることが、過ちを犯さない保育環境の整備につながっていくと思います

教授先生さんよ〜、例え園の人員が総変わりしようと『人様のお子を預かる点は変わらんだろに』。もしかして幼稚園保育園の職員なり始めに“幼稚園保育園とは”“幼稚園保育園の職員とは”から始めるんか?、幼稚園保育園の職員になるのにそんなとこから始めなかんのか?
例え総変わりしたとてお姉さん先生が送迎バス最後に降りる時グルっと一回りすれば済む話、人様のお子を預かるからには基本以前の話、違う?、まさかソレも教え込まなかんとでも?


> 安全装置を設置しないなど違反した施設は業務停止命令などの対象になる可能性もあるということです

「人間は間違いを犯す生き物だ、だが我々機械は違う」なんてB級SF映画の設定みたいな考えなの?、『実際御自慢の御機械を設置してあっても事件には至らずとも起きましたが?』
エンジン切らないと機械が文句言い続ける設定ってどうなの?、そんなんよりセレクタがPに入ればでええんちゃう?、パーキングにするなんて園に居る時くらいなもんでしょ。




そんなに機械に頼りたいのなら御自慢の御機械より少々値は張りますが同じセンサー式でもシートセンサー式にしたら?、1キロくらい(変な座り方でも1キロくらいにはなるんじゃ?)の荷重で頭上のランプが灯るとか。まあでも見る気が無かったら何の役にも立たんけどね(笑)。
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Posted at 2024/06/16 12:03:31

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この記事へのコメント

2024年6月16日 12:57
こんにちは!(*^▽^)/

「車内確認を促す目的」の警告音を発する安全装置を導入したとしても、残念ながら、今度はソレが『警告音を消すのが目的』にすり代わる注意欠陥なヒトが一定数居るんですよね~。
そういうのに、サッカーでいうところのゴールキーパーみたいな“最終ライン”を任せてはいけません!
注意欠陥なヒトって一ヶ月もあれば、周りの人も気が付くでしょうに…。

あと、管理職の立場として業務上で“最終ライン”を任せたくないヒトは、「子供時代に、親から『片付けしなさい』『宿題しなさい』と指摘されると、【これからやるところだったのにー!(怒)】」的なタイプ!
コレも、一ヶ月あれば気が付く性質です。

安全装置の有無よりも、その業務にあたる人の性質を見抜いて、雇う・雇わないを含めた適材適所の配置が必要では?と思う次第ですハイ。( ̄∇ ̄*)ゞ
コメントへの返答
2024年6月16日 13:19
こんにちは~。

そう、それなのよ。チッめんどくせえなぁと言いつつ左右を見る事はせず消しに行くだけ。絶対出てくるって。

一々逆らうって事は実は本人には全く其の気は無いと言う事ですよね。やるんだったらとっくにやっている筈。

あぁ適材適所ですか、単に幼稚園教諭免許を持っていればいいってだけじゃなく。なるほど。いくら免許持っていてもおっちょこちょいではねぇ。
2024年6月16日 14:57
こんにちは~

ヒューマンエラーじゃなくて単なる「怠慢」のなせる業ですな
逆にでっかい観光バスだったらカネ目の忘れ物は無いかとつぶさに見て回るんじゃないかな(笑)
幼稚園バスみたいなマイクロバスの車内の点検くらい1分も掛からないはず
この程度の責任感もないのか?と怒りたくもなりますよ


コメントへの返答
2024年6月16日 17:32
こんにちは~。

意外と大人だと真剣になったりして。幼稚園の先生より仕事感があると思ってね。

そっ。精々往復で10歩程度じゃ?、其れすら面倒くさがるんかねぇ。何十歩も歩く訳じゃあるまいし。

プロフィール

「日本ではアルミ精錬してないの?、ガリウムは其の際の副産物らしいじゃん、なら日本で精錬すればいいのに…。」
何シテル?   08/03 12:08
※取り扱い説明書 ・イタくて間違った事ばかり書いてるから見に来んでヨシ。 ・「○く○う様○す」「○つか○様○す」「が○ば○」「がっ○り」「ほっ○り」「?です...
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