日本語「寿司」 → 英語「Sushi」
日本語「改善」 → 英語「Kaizen」
日本語「未然防止」 → 英語「Mizenboshi」
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米国のスペースシャトル「チャレンジャー号」の爆発事故。
直接原因 ：燃料タンクに使っていたOリング、低温硬化による燃料漏れ。
真の原因（真因）：NASAに意見具申を受け入れる仕組みがなかったこと。
（Oリング製造メーカーは低温硬化の課題をNASAに
伝えていたが、予算都合でNASAがそれを無視した。）
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〉なぜ？を繰り返しても不具合は減らない---「なぜなぜ分析」の本質
〉 http://techon.nikkeibp.co.jp/atcl/column/15/415548/042200011/?n_cid=nbptec_nmcml
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〉──好評の「品質完璧マスターシリーズ」。第3回の講座で取り上げるテーマは「なぜなぜ分析」です。まず、「なぜなぜ分析」とは何でしょうか。
皆川氏：「なぜなぜ分析」とは、問題の根本にある「真因」の追究と対策を行うことです。真因とは、トヨタ自動車グループ（以下、トヨタグループ）の用語で、不具合やトラブルの真の原因のことです。
今、多くの日本企業が国内外の拠点で不具合やトラブルの対策に追われています。しかも、その頻度は増える傾向にあります。発生した不具合やトラブルの中身を詳しく調べてみたことがありますか？ 自分が在籍する拠点だけではなく、別の拠点も見てください。例えば、A工場で起きた不具合やトラブルが、B工場やC工場といった別の工場でも発生していませんか？
実は、不具合やトラブルが発生するたびに対策を施しているのに、同じような種類の不具合やトラブルを繰り返している日本企業は珍しくありません。その理由は、ずばり、真因を突き止めて改善していないから。ほとんどの企業が、真因に至る前の「直接原因」の対策にとどまっています。それ故に、不具合やトラブルが繰り返し起きてしまうのです。
〉──真因と直接原因、ですね。その違いはどこにあるのでしょうか。
皆川氏：真因とは、「仕組みの原因」です。つまり、不具合やトラブルの大元にある、管理の不足など仕組みの不備のこと。仕組みを変えて、仕事のやり方を変更しなければ、不具合やトラブルを根本から解決することはできないのです。
例えば、新製品を発売したところ、市場不具合が発覚したとします。慌てて製品を回収して不具合の原因（直接原因）を調べると、ある部品Xに間違って不良品が納品されていたことが分かった。だから、部品Xを全て良品と取り替えた──。これでは対症療法に過ぎず、この不具合を完治させることはできません。異なる部品Yで同じようなミスがあって、再び市場不具合を起こす危険性があります。この不具合の真因は、「量産の可否の審査がなかったこと」にあります。
このように、仕組みを変えて仕事のやり方まで改善しなければ、不具合やトラブルの原因対策にはならないのです。そのためには、直接原因を起こした人やチーム、組織などの行動や仕組みまできちんと調べる必要があります。
〉──分かりやすい事例で教えてもらえませんか。
皆川氏：例えば、1986年に起きた米国のスペースシャトル「チャレンジャー号」の爆発事故。発射直後に爆発して空中分解し、7人の乗組員の命が奪われた痛ましい事故でした。事故分析の結果、原因は燃料タンクに使っていたOリングが低温で硬くなり、そこから燃料が漏れたことだと分かりました。しかし、これは直接原因にすぎません。
実は、このOリングを造ったメーカーは、低温で硬くなるという課題があることをアメリカ航空宇宙局（NASA）側に伝えていました。ところが、NASAは予算の関係があり、Oリングメーカーからの報告を無視してチャレンジャー号の打ち上げを行ったのです。
ここまで言えば分かるでしょう。確かに、爆発の引き金を引いたのはOリングかもしれませんが、本当の原因は「NASAに意見具申を受け入れる仕組みがなかったことである」と。これこそが真因であり、どんなに軽微なことであっても取引先を含めた関係者からの意見に耳を傾ける仕組みや制度を作ることが、本当に大切な解決策であり改善策となるのです。Oリングの材料を変えて低温への耐性を高めたところで、別の部品に課題があれば同じ悲劇を繰り返してしまうリスクが残ります。
つまり、不具合やトラブルを根本的に解決するには、仕組みの改善に落とし込まなければならない。「なぜなぜ分析」は、根本からの品質改善のために必要な手法なのです。
〉──根本からの品質改善のために、「なぜなぜ分析」を採用している日本企業はトヨタグループ以外にもあるのでしょうか？
皆川氏：トヨタグループ以外の企業でも使っているところはあります。しかし残念ながら、ほとんどが直接原因の対症療法で終わってしまっているというのが実態です。「なぜなぜ分析とは、なぜ？を5回繰り返すことだ」という誤解が広まっていることが、その理由の1つでしょう。
──え、誤解なのですか？ 実は私もこれまで、「なぜなぜ分析」とは、なぜ？を繰り返すことで、大元の原因を追及することだと思っていました。なぜ？を少なくとも5回くらい繰り返せば、真因にたどり着けると理解していたのです。ある原因Aを生んだ原因Bを突き止め、さらに原因Bを発生させた原因Cを見つけ出す…といった具合に。
皆川氏：ああ、あなたも誤解している1人なのですね。ある製品で錆（さび）が発生する不具合が起きたとします。そこで、「QC七つ道具」の1つである「系統図法」を使い、原因を展開していきます。
「ボルトが折れた」→「ボルト径が小さかった」→「図面の読み取りを間違えた」→…
→「メンテナンス不良だった」→…
→「ボルトの材料が不均一だった」→…
といった具合です。ところが、なぜなぜを繰り返してこうした展開を続けても、どこまでいっても直接原因でしかありません。よくあるのが、こうした展開を5回ほど繰り返していき、直接原因を「真因だ」と思い込むことです（注：誤解しないでもらいたいのですが、系統図を展開して直接原因を考えていくことも必要です）。
そうではなく、真因は「錆が発生した製品を市場に出してしまったのは、なぜか？」というところに隠れています。製品に錆があることを市場に出す前に社内で発見できる仕組みがなかったことが、この不具合の真因なのです。
何度も言いますが、真因とは仕組みの原因です。「なぜなぜ分析」は、仕組みに落とし込んでそれを改善し、不具合やトラブルを未然防止するための活動なのです。再発防止ではなく、未然防止につなげることが目的です。決して、「なぜ？なぜ？」と念仏のように繰り返すことではありません。
〉──この錆発生の不具合でいえば、真因は何ですか？
皆川氏：系統図を展開して直接原因を特定した上で、真因を考えていきます。例えば、「図面の読み取りを間違えた」というものが直接原因だとしたら、それを発生させてしまった仕組みを考えます。すると、例えば「出図可否審査会がなかった」という真因にたどり着くことができるのです。
しかしここで、なぜ出図可否審査会がなかったのかについては、「発生」と「流出」の両面で考えなければなりません。つまり、
発生面：なぜ、出図可否審査会を設けなかったのか？
流出面：なぜ、出図可否審査会がないことを許したのか？
ということです。品質をつくりこむためには、不具合を発生させないことと、流出させないことの両方で網を掛ける必要があるからです。
しつこいようですが、直接原因だけでは、特定の不具合については十分に対策できたとしても、他の不具合が起こる可能性があります。従って、仕組みに落とし込み、未然防止を行わないと根本対策にはなりません。
そうそう、「未然防止」は日本が誇る、日本オリジナルの考え方です。それが証拠に、世界の製造業で「Mizenboshi」で通用します。「Kaizen」と同じで、今や世界の共通言語となっているのです。しかし、「未然防止には、なぜなぜ分析が必要である」という認識は、まだ海外企業にはありません。それはそうでしょう。日本でも本当の「なぜなぜ分析」を知っている企業は少ないのですから。
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自分の家の中、足の踏み場が無い。（物・ガラクタ？だらけ）
直接原因 ： 出した物を片付けない。
真の原因（真因）： ・・・
