たくぞう＠GXPA16のブログ一覧

ご多分にもれず、今日は昼休みにこっそり抜けて目先の小銭を拾いにゆく。…平たく言えば給油である。走行会用に持っている、20L携行缶2個を持参で。

行きつけのスタンドで、インプレッサと携行缶への給油をお願いする。しかし携行缶への小売りは1日当たりで売れる量が決まっていて、すでに今日は限度まで売ってしまったので無理だと。（後で調べてみると、1日で200L以下だとか）
仕方なく車だけ満タンにしてもらい、缶は他のスタンドでレギュラー（プレマシー用ね）を給油してもらい事なきを得る。トータル約80Lの給油で、2400円ほど出費を抑えた計算。昼だから並ばずに済んだしね。

もちろん缶の保管も、風通しのいいベランダに日除けを作り抜かりなし。…と言いたいところだが調べてみると、
４０リットル以上２００リットル未満のガソリン又は２００リットル以上１ ０００リットル未満の軽油を保管する場合は市町村の火災予防条例により、保管場所の壁、柱、床及び天井が不燃材料であることなど、構造等の要件が当該条例の基準に適合している旨の書類を添えて、あらかじめ消防機関に届け出ることが必要となります。
だそうな（関連情報URL参照）。…仕方ない、40L以下になるよう車に移さねば。



まあ今回の暫定税率絡みのドタバタ（税率の上下自体）は不可抗力的な面も感じているのだけれど、暫定税率の維持について国民に十分に説明できていないこと、それから裏に透けて見える既得権益への固執についてはやはり大問題かなと。
同時に「損切り」「小を捨てて大を取る」ができない内閣の無能さも強く感じるが、今さら”英断”を下しても支持率の劇的な改善は望めないだろうし、そう考えると自民党的には今回の件の落とし所はあんなものなのかなと思ってしまう。
これ以外にも突っ込みどころ満載の今の自民党のこと、今後しばらくは総選挙で自民党の負けは決まったようなものだと思うけれど。きっと民主党の失敗やスキャンダル的なものが、喉から手が出るほど欲しいのだろうな。

今日はプレマシー・インプレッサを2台まとめて、久しぶりに洗車。洗車ははっきり言って面倒で嫌いなので延び延びになっており、ほとんど親水性ボディになっていた（笑）ルーフなんて、本当に全く水を弾かないし。

コーティング剤は以前みんカラのモニター企画で頂いてから愛用している、ソフト99のTRIZを使用。神経を使わなくても綺麗に仕上がるのが○。
これの前は「ビューコート」を使用していたが、性能的にはTRIZ以上と思うものの施行が面倒なのと（といっても普通のワックスとほとんど変わらないが）、価格的な面から今のところはこちらにスイッチしている。

しばらくさぼっていると汚れもしつこく、作業にも時間がかかる。…これって、部屋や仕事場の片付けと一緒だよね。「部屋が片付いている人間は車も綺麗にしている」あるいは「部屋の汚い人間は車も汚い」という仮説を立ててみたが、どうだろう。

ともあれ、久しぶりにツルツルピカピカ感が出た。次回はあまり間隔を空けずに、楽に作業したいものだ。

今日はこのニュースから。
例によって長文。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080411-00000035-yom-soci
日航機ニアミス事故の控訴審、管制官２人に逆転有罪判決
4月11日15時35分配信 読売新聞
　静岡県焼津市上空で２００１年、日本航空機同士が異常接近（ニアミス）して乗客５７人が重軽傷を負った事故で、業務上過失傷害罪に問われた国土交通省東京航空交通管制部の管制官、籾井(もみい)康子（３９）、蜂谷(はちたに)秀樹（３３）両被告の控訴審判決が１１日、東京高裁であった。
　須田賢裁判長は「便名を言い間違えるなど、管制官に要求される最も基本的で重要な注意義務に違反し、多数の乗客に傷害を負わせた」と述べ、無罪とした１審・東京地裁判決を破棄し、籾井被告に禁固１年６月、執行猶予３年（求刑・禁固１年６月）、蜂谷被告に禁固１年、執行猶予３年（求刑・禁固１年）の逆転有罪判決を言い渡した。

　ニアミス事故で管制官が有罪となったのは初めて。両被告は上告する方針。

　判決によると、蜂谷被告は０１年１月、焼津市上空を上昇中の日航９０７便と水平飛行中の同９５８便が急接近した際、誤って９０７便に降下を指示し、両機を異常接近させた。監督していた籾井被告も間違いに気付かず、衝突回避のため急降下した９０７便の乗客５７人にけがをさせた。

　判決はまず、「２人が９５８便を降下させる管制指示をしていれば、事故は起こりえなかった」と指摘。管制ミスと事故の因果関係を認め、「極めて危険な管制指示で、刑法上の注意義務に違反することは明らか」と述べた。

　１審判決は、管制ミスの後、９０７便の機長が衝突防止装置（ＴＣＡＳ）に従わずに降下したことなど複数の要因が事故につながった点を考慮し、「管制官の誤った指示が直接の事故原因とはいえない」としたが、この日の判決は「誤った指示が機長の急降下を余儀なくさせた」と認定した。

　一方で、判決は「当時の管制システムには、管制官の人為ミスを事故に結びつけないようにする観点から、不備があったことは否めない」と述べた。
最終更新:4月11日15時35分

ちなみに、この事故のあらましはこちら。wikipedia「ヒューマンエラー」の頁より。

日本航空機ニアミス事故

2001年1月31日に静岡県焼津市沖の駿河湾上空で起こったニアミスに起因した事故は、航空局の管制官が2機の航空機を同時に管制しようとした際、誤って互いの便名を逆に読み上げたことから混乱が発生した。安全距離が保たれるべき2機の当該機が約10メートルの距離まで異常接近し、あわや衝突という事態に陥ったものである。

この事故を起こした管制官は、レーダー画面上に表示された「907」および「958」という便番号をずっと目で追っていたにも関わらず、ある瞬間、突然この2つの番号を逆に読み始め、事故が起こるまでの数分間、言い間違いにまったく気づかなかった。

当該機のコンピューターは、他機の異常接近を知らせる警報装置（空中衝突防止装置　通称：TCAS）が正常に働いていたが、当時の航空運用マニュアルは「コンピューターと人間の指示に矛盾がある場合、後者に従う」と規定されていたこともあり、機長はそのマニュアルに正しく従うことで、結果として航空機を危険な状態へと導いてしまった。

原因

事故の原因は、管制職という仕事がただでさえ激務であるのに加え、その日はたまたまOJT中の職員を従えていたことから疲労が蓄積したためとされた。そしてそれは、安全運行上許されないものであるにも関わらず、ある程度以上の社会経験を積んでいれば誰もが経験する、あまりにも人間臭いミスであったため、のちに「事故の原因はヒューマンエラーであった」との説明が補足されるようになった。

この事件は、「コンピューターは日常的に故障するものであり、人間の判断こそが正しい」という社会通念がもはや過去のものであることを明示した。その後、各航空会社は、運用マニュアルを「コンピューターと人間の指示に矛盾がある場合、前者に従う」と書き換えた。

「十分に注意していればミスは防げる」「罰をちらつかせることでミスは無くせる」といった精神論は、もはやファンタジーといってよかろう。人は必ず、ミスをする。
もちろん各人が注意することは必要であるが、事故を十分に調査・吟味し、そこにシステムエラーが存在しないか検討すること、言い換えれば「人のミスが被害につながらないシステム作り」が重要。その検討を行うのが、国土交通省の「航空・鉄道事故調査委員会」。


さてここで。
事の成り行き次第で自分が処罰される可能性がある場合、当事者は起こった出来事、思ったことを100%正直に話すだろうか？ぜひ、自らの身に当てはめて考えて頂きたい。ミスをするのも人間だし、都合の悪いことは必ず隠しておきたくなるのが人間というもの。

今回この管制官たちが有罪となった件は事故調査報告書の内容を元にしているわけであるが、「国際民間航空条約第13付属書に定める事故調査規程」では、

(1)事故調査の目的は「罪や責任を課することではなく、将来の事故防止」である。
(2)「罪や責任を課する司法上、行政上の手続きも、事故調査とは分離されるべき」

と定められており、事故調査報告書の目的外利用（たとえば処罰や訴訟などへの利用）は、飛行の安全を守るために禁じられている。言うまでもなく、罰や処分への恐れが隠蔽を生み、結果として再発防止を阻害するからである。

この件を事故調の報告をもとにして刑事で裁くこと自体、事故防止には逆行する愚行。運輸事務次官と警察庁長官との間でもかつて、事故調査の内容を警察や検察への流用を禁止する旨の覚書が交わされているというのだが・・。禁じられているはずなのに、このような警察の横暴がまかり通ってしまうという事実。

今後似たような事例が起こった場合、当事者は自らをかばって真実を語らないかもしれない。そもそも、そんな危険な職務は避けるかもしれない。
当事者の処罰と引き換えに、飛行機が衝突するかもしれないシステムはなおざりになり得る…なんて、あまりにもナンセンスな話。


ぶつかったり落ちたりする飛行機に乗りたくはない自分的には、今回の有罪判決には非常に納得のいかないものを感じる。しかも、このような「処罰・処分を前提とした事故調査委員会」が、医療分野でも設立が検討されている。（以前のエントリ参照；同じネタでウザくてすいません）
前のエントリで指摘したような問題点は決して杞憂でないことが、今回のニュースでも明らか。


医療の安全を守るため、そして医療崩壊をこれ以上進めないためには、最低でも以下のことが必要と考える。
(1)事故調査委員会を処罰とセットにせず、真相究明の妨げとならないようにすること
(2)トンデモな民事訴訟を避けるために、事故調での公平な結論を民事訴訟に反映させること

前回と同じ繰り返しになるのだが、この問題について厚労省がパブリックコメントを募集しているとのこと。

投稿フォームへの入力で、厚生労働省にメールを送れます。
安全な医療を受け続けたい貴方、ちょっと考えてみませんか。

今日は、地道に医療ネタ。
例によって長いエントリになるけれど、まずは記事の引用から。
＜医療事故調＞「やむを得ぬ死」届け出除外　厚労省最終試案
4月3日22時21分配信 毎日新聞

　厚生労働省は３日、医療死亡事故の原因を究明する第三者機関として１０年度設置を目指している「医療安全調査委員会（仮称）」の最終試案を公表した。調査対象とする事故の範囲は「医療過誤か、合理的説明がつかない死亡」に限定し、死亡の危険を伴う正当な医療行為による事故などを除外した。医療機関は調査委への通報が義務化される代わりに、医師法改正により警察への通報義務が不要になる。

　厚労省は試案についての一般からの意見を募り、法案を今国会にも提出する。

　調査委は、国土交通省に置かれた航空・鉄道事故調査委員会の医療版で、医療関係者や法律家らで構成する。これまで刑事・民事裁判に委ねられていた真相解明を専門家が担い、再発防止に役立てる狙いがある。国は訴訟リスクが減ることで、医師不足対策の効果もあると期待している。

　届け出の範囲は、医療関係者らに「過失がない死亡事故まで調査対象になると医療が萎縮（いしゅく）する」との声が強いのを受け、対象を絞った。厚労省の例示では▽内視鏡検査で消化管に穴を開けてしまう▽手術で癒着した組織をはがす際に大出血を起こす－－などのケースは「やむを得ず発生した合併症」とみなし、届け出の必要はない。厚労省は年間２０００～３０００件が調査対象になると推計する。

　医療機関からの届け出や、遺族からの調査依頼があると、調査委は医療や法律家のほか、患者側代表として有識者も入る調査チームを事案ごとに設置。チームには立ち入り検査の権限を与える。遺体の解剖が原則だが、既に火葬した場合も調査する場合がある。

　調査の過程で▽故意や重大な過失▽過失事故の繰り返し▽カルテの改ざん、隠ぺい－－などが判明した場合は、調査委が警察に通知する。警察は遺族の告訴を受けた場合でも、原則的に調査委の結論を待って捜査に入る。【清水健二】

最終更新:4月3日22時21分


個人的にはあまりに悪質なミス、あるいは故意による医療事故は何らかの処分を受けても然るべきとは思っている。 しかし福島・大野病院の癒着胎盤による妊婦死亡で医師が逮捕された件は「ミスもないのに結果が悪ければ逮捕」と医師たちに感じられているし、医療崩壊を進める大きな原動力となった。

医療知識のない検察の暴走が福島の件の原因であるが、「医療事故調査委員会」の設立がいま検討中である。医療事故を専門家の手により医学的に正しく調査・判断し、過失の有無をはっきりさせるというもの。
正しい判断がなされること自体は、医療側としても歓迎すべきところ。上の記事だけ読めば、一見するといい制度が出来上がりつつある、ように見える。


しかし現在検討されている「医療事故調査委員会」における刑事手続きは、捜査機関が事故調の決定に従うことが義務付けられているわけではない。あくまで捜査機関は「謙抑的な対応」をすべきとされているだけで、これは何と現在の法規定と変わらないもの。これでは、福島のような検察の暴走を止められない。

（新小児科医のつぶやきにて詳しく論じてあります）

また逮捕という刑事事件も大問題であるが、「民事訴訟」の件数は刑事よりはるかに多く、トンデモ訴訟の頻度も高く多くの医師を恐れさせている。しかし現在検討されている事故調はあくまで刑事についてのものであり、民事についてはまったくスルー。

厳しい現実を受け止められず、病院や医師のせいにしたくなる患者感情も理解できないわけではない。しかし医学的には難癖としか思えず、2chあたりで「死体換金訴訟」と揶揄されているようなものであっても、新しい制度ができたとしてもこれまでと全く変わらず訴え放題。これでは、医療の崩壊を防げない。

正当なものであれば、訴訟という舞台に立たされること自体は仕方がないかも知れない。しかし難癖のような訴訟は脅威だし、医学的に正しくない判決が下りて敗訴してしまう可能性も低くないとなれば恐怖そのもの。

現場から逃げ出すのを止めるためには、民事訴訟であっても事故調査委員会の結論に従うという規定が必要だろう。
（この件についても新小児科医のつぶやきへ参考リンク）

この問題について、厚労省がパブリックコメントを募集しているとのこと。

（以下、上記URLの募集要項より抜粋）

４ 意見の提出方法等
個人のご意見の場合は【様式１】、法人・団体のご意見の場合は【様式２】に記入し、次のいずれかの方法により提出してください。なお、いただいたご意見に対し個別の回答はいたしかねますのでご了承ください。

（１）電子メールを利用する場合
電子メールアドレス：IRYOUANZEN@mhlw.go.jp 厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 あて
※ 送信する電子メールの件名は「第三次試案に対する意見について」としてください。
※ ご意見の提出は、【様式１】又は【様式２】の電子ファイルをメールに添付して提出してください。（ファイル形式は、テキストファイル、マイクロソフトWordファイル、ジャストシステム社一太郎ファイル又はＰＤＦファイルのいずれでも構いません。）
※ 容量が5MBを超える場合は、ファイルを分割する等した上で提出してください。

（２）郵送する場合
〒100－8916 東京都千代田区霞が関1-2-2 厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 あて

（３）FAXを利用する場合
FAX番号：03-3501-2048
厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 あて
※ 照会先窓口（03-5253-1111（内線：2580、2579））に電話連絡後、送信してください。

上記リンク先より様式１をダウンロードして、上記メルアドへ添付ファイルとして送付すればいいようです。
私見ですが、「医療事故調査委員会」が上の案のまま通ってしまえば、医療崩壊の歯止めは全く効かなくなると考えています。
これからも安心して十分な医療を受けたいあなた。ちょっと考えてみませんか。

色々思うところもあり、BP/BLナックルから純正に戻しました。
…一番の動機は、「せっかくの新品タイヤにフラットスポットを作りたくない」ってあたりだったりしますが。前のタイヤは、そりゃ盛大に賑やかでした。

とりあえず、これでウェットや雪の日も安心。車輪の回転センサーも復活したので、DCCDオートも使えるようになりました（BP/BLナックル流用に伴い、オートでは常時ロックになってしまいます）。
ABSカットで崩れていた、ブレーキバランスも改善（元に戻っただけですが）。


さて。
今回の作業中に発覚したことですが、BP/BLナックル流用、あるいは純正戻しを考えている人に注意点を。
画像のうちドラシャの鉄部分が露出している部分は本来ならオイルシールの中にありますが、BP/BLナックル流用に伴い外気に露出します。…要するに、錆びるってことです。（画像は純正からBPへの交換時なので、まだ錆びてません）ここが錆びているとオイルシールもあっという間に死亡、ベアリングの耐久性も落ちると思います。

今回はそれほど錆がひどくなかったので再研磨で対処しましたが、ひどくなるとドラシャのアウトボードジョイント交換が必要かも知れません。

こんなマイナーな作業をする人も少ないと思いますが、一応ご注意ください。