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　公立病院の赤字について調べていて、面白い話にあたった。

　医薬品メーカーからの納入価格と、厚生労働省が決めた薬価（病院や薬局等が患者から受け取る薬代)との差額を薬価差益という。

　病院の利益(薬価差益)　＝　患者さんが払う薬代 　-　納入価格

　薬価が高かった時代は納入価格との差も大きくなり、薬を出すほど儲かるしくみだった。
　薬漬け医療として批判が強まり、薬価を低く抑えると同時に、医薬分離を進めるために薬局で出す方が有利になるしくみに変更した。これによっていくら薬を出しても院内処方では処方箋代のみとなり、薬価が引き下げられたため院内に薬を在庫することでむしろ赤字になることすらあるしくみになった。

　これで医薬分業がある程度進み、病院の院内処方は減り、院外処方が増えた。

　しかし、病院は多くの医薬品を使い、調剤薬局では扱いがない薬品は院内で調剤を行う。扱いが難しく高額な医薬品は院内処方としているところも増えているらしい。

　あいかわらず薬価差益は経営に関わる。

　ところが、この医薬品の納入価格は、大きな病院で大量に購入したら安くなると言うことではないらしい。

　結局事務方の購入担当者と医薬品卸(あるいはメーカー直?）の担当者の間で決まってくるので、購買担当者の力量で納入価格は違うというのだ。

　同じ薬を出しても得られる薬価差益は病院によって異なるらしい。薬価が引き下げられて利益はほとんどないという一方でそれなりの利益が出る場合もあると言うことになる。

　＊＊

　これで非常に不利になるのは公立病院である。

　公立病院の事務方はどんどん異動になるので、ノウハウも人間関係も異動の度にリセットされる。また、役所の一部門でしかなく、担当者のコスト意識が希薄になりやすい。このため、公立病院への納入価格は高くなりやすい。これが赤字につながっている。役所への納入価格というのは一般に高い傾向があるが、医薬品も例外ではない。
　役所というのは本当に非効率的にできている。

　対策としては役所内人事と分離された病院専従職員を作るしかない。

　＊＊

　千葉市の公立病院の場合、可能な限りジェネリック(後発医薬品)をつこうことで赤字の削減に努めているという。

　以前薬価の基準が変わり、ジェネリックを使うことで加算が増えるしくみになった。それを最大限活かそうとしているのだ。
　なお、ジェネリックの方が薬代は安いので、国の医療費負担を減らすことができるのでこのしくみがある。

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　そんなこんなで、薬価の引き下げは薬局だけでなく病院の経営への影響も少なくない。

　医療報酬(本体)=医師の報酬と単純に考えることはできず、薬価と合わせてトータルに考える必要がある。

　診療報酬(本体)は、たとえば経営の厳しい産科や小児科の報酬を増やすことでそれらの科を持続させることへのインセンティブにするなど、その時々の医療行政の方向性に使われる。一律に医師の報酬に直結するものではないのは明らかだろう。

　トータルではマイナスながら診療報酬を微増加させることは、日本医師会への見返りという見方は間違っていると言うことはないだろうが。

　しかし、購入物品にかかる消費税は、診療報酬の上乗せ部分で穴埋めをすることになっている。
　この不可思議な制度のために、消費税増税分の上乗せを、医師の報酬が引き上げられていると思い込んでいる人もいたようだ。
　消費税は輸出製品と同じく還付式にすればよいのだが、なぜかそちらは手がついていない。

　また、単純に診療報酬＝医師の報酬と思い込んでいるひとも少なくないようだ。それが実際に可能かどうかは病院の経営状態によるだろう。多くの病院は経営が厳しい。

　財政の厳しい国としては全ての診療報酬を引き下げたいのは山々だ。しかし、現行の診療報酬でも赤字にある。医師不足も深刻である。
　国際的には医師の待遇が悪く、勤務状況は劣悪と言えるレベルあることが多い。

　診療報酬の引き上げを訴えるのも当然と言える。


注
　医師不足の原因は偏在であると言われ(日本医師会自身も偏在を原因としていた)、厚生労働省は医師過剰と報告してきた経緯がある。
　しかし、国民一人当たりの医師の人数は、OECD加盟国の平均以下(２００８年で３０位中２７位)であるという。絶対数の不足が明らかになっている。
　一方で診療費の安さから一人当たりの医療機関利用回数はかなり多く、少ない医師で多くの患者をさばく３分診療の原因ともなっている。
　また、医師のサービス残業も深刻である。
　医師を増やすと共に、診療報酬を引き上げていく必要にあるのは明らかだ。
　これを国の財政負担との兼ね合いの中で解決していかねばならず、非常に難しい課題である。

　現在の医療制度が崩壊し、アメリカのように非常に医療費が高い状況になってしまえばむしろ医師の負担は減り、収入は増える可能性が高い。
　その場合、医療にかかることができない人が多く出てしまう。

　現在の制度を守りつつ、医師の待遇や病院経営を改善させ、財政負担を減らすには、自己負担率を上げることを考えなくてはいけないのかも知れない。
　貧困率が高まる中、セーフティネットを確保しながら、余裕の大きなところからはとるしくみは必要だろう。
　寄付文化が根付いていない日本では、高所得者に対する課税は寄付に代わる社会貢献ととらえることはできないだろうか。
　
　それにしても、高齢化問題、社会保障費/医療費問題はずっと前から分かっていたはずなのに、現実の問題として降りかかってくるまで対策されていなかったことになる。
　これまで何をやっていたのかと言わざるを得ない。　


　
　以下の資料は広範な問題がよく整理されているようだ。

財務省資料
－ 病院経営が抱える諸問題 －
医療法人鉄蕉会 理事長
国立大学法人東京医科歯科大学 客員教授 亀田隆明
https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings_fs/material/zaiseib210511/04.pdf
　

　地元千葉市の市立病院は慢性的な赤字が問題になっている。

　実は自治体の公立病院の９割が赤字だという（自治体からの繰入金で経営を成り立たせている)。廃止された公立病院もある。

　その主たる理由は診療報酬の低さ。

　日本の患者一人当たりの医療費は世界的に低いものになっている。

　海外で医者にかかるとものすごく高いとか、海外で出産したら大変な事になったという話を聞いたことはないだろうか。

例：虫垂炎の手術
アメリカ
①総費用：1,624,400～2,165,800円
②平均入院日数：2日
日本
①400,000円
②4～7日間
http://hoken.kakaku.com/insurance/travel/select/cost/losangeles/


　このように、海外の医療費は日本と比べてべらぼうに高いことが多い。
　救急車ですら有料である。

　そのためそうした国では、医者にかかることが自体が少なくなっている。
　一方、日本では皆保険制度もあるが医療費が安いために気軽に医者にかかり、そのため病院は順番待ち。それを３分診療でこなすことでなんとか経営を成り立たせている。

http://www.fmed.jp/iryou/kokusaihikaku.html

　そして、日本は海外と比べて医師(勤務医)の報酬が低く、極めて長いサービス残業を行っているのは以前のエントリーの通り。

　利益追求型の病院は付加価値の高い自由診療で利益を上げられるだろうが、公立病院は地域の市民を対象に健康保険の中でやっていかねばならない。これが現状の診療報酬ではやっていけないというのだ。

　薬品メーカーは大きな利益を上げているが、病院は経営が苦しい。勤務医の報酬は実労働時間を考えると国際的には低廉の部類になるので下げることが難しい(下げると医師の確保が困難になる：公立病院の報酬は低い)。
　国にとっても医療費の圧縮は急務である。

　そこで、薬価を抑え込むことは基本方針になっている。しかし、薬価差益の減少は病院の経営に直結する。その上に診療報酬本体を下げることは、病院の経営を困難にする。

　よくある診療報酬=医師の報酬という誤解は素人的にはやむを得ないかも知れないが、マスコミがその誤認を元にバッシングを行うのは、病院の経営を理解していない、理解しようとしていないが故であろう。

　実際の勤務医の年収は減ってきている。

年収平均　H13　１２５０万円→　H25　１０７２万円
http://med.shikakuseek.com/income.html


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　事実誤認の元にマスコミが医療をバッシングすると、それで不利益を受けるのは患者である。奈良の周産期医療がマスコミのバッシングによって崩壊したが、それで困ったのは全国のお産を控えた女性である。

　診療報酬が微増したと叩く新聞があるが、トータルに見て、病院が経営できているのかどうかなどまったく考慮しもしない。

　

　病院がなくなって困るのはわれわれ医療を利用する側なのだ。

　私の自宅から徒歩圏内にある千葉市立海浜病院は夜間・休日対応の重要な役割を持つ病院である。しかし慢性的に赤字を抱え、設備も老朽化している。肝心の千葉市は財政再建団体転落寸前という状態。

　万一、ここが立ちゆかなくなったらどうなるのだろう。

　診療報酬だけでは立ちゆかない公立病院や私立病院の現状も見ながら、診療報酬のことを考えるべきだろう。


　なお、消費税が８％になったことの病院経営への影響は、朝日新聞のこの記事が参考になる。
消費増税、病院経営を圧迫　「８％」ショック
http://digital.asahi.com/articles/ASH8K62Z4H8KULFA026.html?rm=552


　念のために申し添えておくが、上記の記事のように正しい見方で書かれた記事もある。奈良の周産期医療崩壊させたあの毎日新聞ですら、ほかの記者によってきちんと取材した正当な記事も書かれている。

参考:
公立病院の赤字は何を意味するのか　～自治体病院経営から考える公共の意味～
http://www.mskj.or.jp/report/3155.html

医療の国際比較
http://www.fmed.jp/iryou/kokusaihikaku.html

　別の項でも書いたように、自由診療だと非常に収入がよくなる。

美容外科、アンチエイジング、レーシック、不妊治療

　これらは高額自由診療の典型的なもので、不妊治療は別にしても、前３つは広告が溢れていることからも分かるように、本来は必要がない医療でありながら若くありたい、きれいでありたい、メガネなし生活を取り戻したいなどの欲求に訴えかけ、医療行為を受けさせているものである。

　こうした医療行為を行う医師の報酬は莫大で、年収１億円というものもいるらしい。

　高収入が得たければ美容整形がいいとは昔から言われることだ。

　最近では効果が不明でリスクのある一方で非常に簡便に行うことができる「血液クレンジング」なるものがメディアを通じて宣伝されていたりもした。当然自由診療である。
　以前自分がその中身を調べた限り、健康な人の場合採取血液にオゾン暴露するより体に運動による負荷をかける方がはるかにリスクがなくバランスがよく、コストパフォーマンスに優れていると思った。

→関連エントリー

オゾンで血液クレンジング【もっと追記あり】

　医師は相当に給与が高い。一方で日本の医師（勤務医）はまさにブラックとも言うべき状況で酷使されている。
　資料をつけているので見て欲しい。

http://pediatrics.news.coocan.jp/my_paper/nichii2010_4.pdf




http://www.huffingtonpost.jp/koichiro-yuji/post_4867_b_3363253.html


　年間給与平均が１２２８万円だが、国際比較すると決して高くはない。一方で実態としての勤務時間はかなり長いことが分かる。過労死認定水準を多くの年齢層で超えている。

　一人で対応せざるを得なくなっている産婦人科医や小児科医の負担は極めて重く、急変時には真夜中でも呼び出しに対応せねばならない。

　＊＊

　以前、検診時に病院のロッカールームで医師と雑談をしたことがあるが、医師の勤務は厳しいのでは?との問いに意外な答えが返ってきた。

「検査病院は定時に帰れ、とても楽です」

　基本的に患者の診察とは違うので、診療時間が限定できる。業務の多くは健康な人の問診であり、負担もかなり少ない。
　それでいて医師の給与なのでそれなりに高い。
　以前は警察病院だったかに勤めていたそうだが、夜中でも解剖が入ることがあって大変だったとか。

　この医師はもしかすると正規の勤務先を持たずアルバイトだけで食いつないでいる人だったのかも知れない。医師のアルバイト先は非常に多く単価も高額で、かなりの年収が得られるらしい（さすがに家族は安定な正規勤務を望むらしいが）。しがらみに縛られることもなく、勤務時間も限定しやすいのでこのような生き方をする医師もいる。

　医師の養成コストから考えるとどうなのだろうか。

　医師を養成するコストは、私立医大の学費ベースでは３０００万円程度と言われる。実際には税金から負担する社会コストもかかっている。

　一流企業（三菱東京UFJ)に就職する場合と高いコストを払って医大に入学し医師になった場合を比較すると、下の資料によれば

１ 医師の収入と医師養成のコスト （春永）
http://sky.geocities.jp/kunippi7/seminar/yoshida_ch5_2010a.pdf
(引用ここから)
2006 年時点：
三菱東京ＵＦＪ銀行員の年収――39 歳で 1,115 万円；
同時点で同年齢の医師の収入――30 代後半と 40 代前半の平均で 1,232 万円。
→ 銀行員も医師も、年間総労働時間は同じだとし、この年齢における収入の差で前年齢における収入の差を代表させるとすると、医師と銀行員との収入の差は、約 120万円。
私立医学部に入学し医師になるためのコストと、有力経済学部に入学し卒業するためのコストの差を 3,600 万円だとすると、私立医学部進学の私的収益率は
120 万円/3,600 万円＝3.3％ となる。
→ この程度の収益率であれば、金銭的利益だけを考えのであれば、3,600 万円を株か不動産に投資したほうがいいかもしれない。
(引用ここまで)

としている。
　しかも、医師の給与は一貫して下がってきているという。

　少なくとも勤務医は世間が思うほどいい仕事ではないらしい。
　一方、開業医はかなり多くの収入を得ている人が多い。３０００万円程度の年収の人も珍しくない。教え子は私立医大に進学したが、その間もたびたび親子で海外旅行していたようだ。一般庶民とは全く金銭感覚の違う世界に住んでいる。

　とは言え、開業医も、行き詰まって莫大な借金を抱えるケースもある(しかし、仕事は豊富で報酬は高額。やり直しがきくのが他の職種との決定的な違い)。

　なお、医学部六年で四年制大学と２年の差がつくほか、低賃金に甘んじる研修医を経るので、勤務医として働く期間は短くなる。
　一方でアルバイト収入は高額であるし、退職後も高額なアルバイト収入を得ることが可能である。諸条件が一般サラリーマンとはかなり違っていることには注意が必要。

　病院の経営は、苦しいことが多い。特に小児科、産科は赤字で閉鎖も増えている。日本医師会の資料によれば、病院の２５．７％、診療所の３３．８％が赤字という（２００７年）。

　赤字である最大要因は人件費の高さだが、現実問題小児科や産科は報酬を高くしてもなり手がない。
　小児科は出す薬や検査が少なく、一方で子ども相手であるために看護師を増やす必要がある。少子化で科の維持が難しく、一方で小児科を開いているところに集中して負担が高くなりやすい。
　小児科・産科共に医療過誤や事故、あるいは医療過誤に当たらないケースであっても他の科より訴訟リスクが高く、感情的な報道をされるリスクが高い。
　そんなこんなでなり手が少なく、病院としても経営的判断で閉鎖が増えている。

　そんな病院経営に関わる部分で、卑近な例で恐縮だが病院が平気で嘘をついて医療費を請求するという話を。

　＊＊

　自分が交通事故にあった時、とある病院へ行ったが、そこで現金での医療費精算を求められた。

「交通事故の場合、保健証は使えないんです」

　そんな高額な料金を払える手持ちがない。現金での支払いをする念書をとられてしまった。

　だが、これは嘘である。たとえば、事故の加害者の保険ではなく、自分がかけている人身傷害保険を優先して使う場合、健康保険を使って医療費の圧縮が求められる。

　何故嘘をつくのかと言えば、自由診療なら健康保険の制限なく自由に診療単価を決められる。要するに儲かるのだ。

　大概、検査を綿密にやり、薬を多く出す。患者本人の負担がないので検査の同意を得やすく、やり放題になりやすい。

　私の場合は、「その方が安心できるでしょう?」といくつもの検査をされた。

　利益になる交通事故患者は病院としては大歓迎なのである。多くの病院で自由診療で受け入れているらしい。

　任意保険会社も、自分の懐が痛まない自賠責保険の保険料の範囲なら何も言わずに診療を受けさせる。タクシー代なども払う。それを超えそうになると病院等に圧力をかけて診療を中止させたり、被害者本人に症状固定を同意させにかかる。特に外傷のないむち打ちでは厳しく当たってくる。

（任意保険部分に食い込むと、特に訴訟のケースでは掌を返したように、受けた医療が過剰であるとかの主張をされる。整骨院など受診していると過剰として認められなくなるケースすらある。整骨院は昔から不正の温床になっているので厳しくみられやすい。受診はほどほどにした方がいい）

　そうやって、自賠責保険の保険金を任意保険会社と共同して食いつぶし、被害者には医療費以外の慰謝料などがほとんど出ないまま（つまり、自賠責の枠を超える任意保険の部分を任意保険会社からは支払わずに）、示談の判をつかされるケースが大半なのである。本来あるべき慰謝料を得るためには知識と戦う意思が必要で、普通の人は弁護士の世話になるのが確実だ（弁護士の問題はまたいずれ）。

　同様に、整骨院も交通事故患者歓迎だ。整骨院にはほぼ必ず交通事故患者を受け入れる旨のことが書いてある。一人いるだけでもかなりの利益になるらしい。

　そんなことで、病院は経営を重視し、平気で嘘すらつく。

　健康保険を使えないとする理由は、本来事故の加害者側が賠償する責任を負うからであるが、被害者負担の軽減のためもあって健康保険が建て替えてあとから加害者に請求するしくみがあるのだ。
　病院としてはそれを使われると報酬が減るので、健康保険を使わせないのである。

　一方、そんな患者は大得意様であるので、サービスがよくなる傾向もある。診断書の中身が実際より大盤振る舞いになりやすい。私の場合も実際にはない外傷まで書き込まれていた。

　ただ、問題は自賠責基準との関係なので、大盤振る舞いされたからといってすんなり後遺障害が認められるわけではないのだが。任意保険会社がもっとも嫌がるのが、慰謝料支払いが莫大になりやすい後遺障害認定なのである。ここを乗り越えるためには医者との関係は大切になってくるし、よほど知識のある人でない限り適切なアドバイザーを介入させないと、認められるものも認められなくなりやすい。