Yuh_Fazioliのブログ一覧

　人間誰しも他人から認められたいという気持ちをもっていると思う。

　何かに打ち込むことによって誰かに認めてもらいたいと思えばそれは承認欲求であるし、打ち込むこと自体に夢中になるのであれば違うだろう。


　ブログを通じて様々な記事を書くのも、承認欲求故であることがある、

　ただ、単に認められたい人の場合、内容にあまりこだわりがなく、話題性を重視し、正確さは度外視される傾向がある。かわった授業をやりたがる教員にも同じような傾向がある。
　場合によっては大仰な言葉遣いやけばけばしいまでの装飾を行ったりもする。

　承認欲求が原動力であるので、反論などに対して敏感になりやすい。自分が否定されたと感じ、反論を行った相手自身を批判したり攻撃したりもする。あるいは議論を避ける。

　一方、これを伝えたいという意思に基づいてブログなどを書いている場合、反論はむしろ歓迎し、真摯に対応する。間違いは当然認めるし、可能な限り自分の持つ情報を提供したりもする。もちろん感情的な攻撃には傷つく。かなり確度の高いことを否定されれば戸惑う。しかし、何らかの真摯な対応を行うのが普通であろう。

　目的が自分のアピールにあるのか、情報自体の伝達や啓蒙にあるのかと言う根本的な違いがあるので、何らかの反論に対する対応を見ればおおよそ見当が付くように思う。


（以上は個人的な考察に基づくものであり、学問的裏付けのあるものではありません。念のため）

　私は病院経営という視点から診療報酬を考えるので、病院の収入と支出は何であるのかと言うことを見る。

　主な収入は診療報酬であるし、支出は物品購入や人件費等々である。

　医師報酬は支出の一つであり、診療報酬が上がったからといってそれが医師報酬の増加に直結するものではない。
　診療報酬は、小児科が高コストによって閉鎖傾向にあれば小児科診療報酬を増やすことで閉鎖しないインセンティブにする、在宅医療を推し進めるのであれば在宅医療に関わる診療報酬点数を上げるなど医療政策の手段として使われている。病院はそれを見ながら経営を行っている。小児科医のなり手がないのなら診療報酬の増加分を報酬に充てるなどを考えるかも知れないし、それでもペイしないのであれば小児科を閉鎖する判断もある。

　新聞の一部は自分たちの政権とのずぶずぶの関係を棚に上げて、日本医師会と政権との関係を批判したがるが、診療報酬が下がればただでさえ苦しい病院の不採算部門（小児科、産科、外科等）の閉鎖や病院自体の閉鎖につながる。



　では、医師の報酬を決めているものは何か。

　実は、公立病院の医師報酬は民間より高い。つまり、公務員給与として決められている医師の報酬自体が高いのである。

　各自治体によってどれほどの医師報酬が出せるかは違うが、基本的には人事院勧告に準じているはずである。民間もそれを基準に給与を決めている（このあたりは因果が逆と言うかも知れないが、民間が公務員給与を基準にしていることはよくある)。

　もし医師報酬が高いと批判するのであれば、公務員給与そのものについて批判の矢を向けるべきであろう。

　診療報酬は病院や診療所の収入である。これを下げれば経営が成り立たなくなるのだ。ここをたたくのは矛先が少々違っている。

　もちろん、医師の社会的必要性や現実の負担、医師養成にかかるコストや医師の供給を勘案しながら議論する必要がある。

　その準備もなくただ診療報酬を医師の報酬だとして、日本医師会の力で上がったと批判しても何の意味もない。

　まずは読売の記事の引用

診療報酬改定　地域医療を守る視点が重要だ 2015年12月22日 03時21分 　高齢化で膨らむ医療費の抑制は、社会保障制度を維持する上で欠かせない。診療報酬のマイナス改定はやむを得まい。 　２０１６年度の診療報酬改定で、政府は全体として０・８４％引き下げることを決めた。前回１４年度改定はプラス０・１％だったが、消費増税の対応分を除けばマイナス１・２６％だった。実質的に２回連続の引き下げだ。 　今回、医師らの技術料である「本体部分」を０・４９％引き上げる一方、医薬品の価格である「薬価部分」は、実勢価格に合わせて１・３３％引き下げる。 　政府は、財政健全化に向けて全体のマイナス改定を早々に決め、本体部分への切り込みも検討してきた。日本医師会などは、医療崩壊を招きかねないとして、プラス改定を強く求めてきた。 　来年夏の参院選を前に、政府・与党が医療機関側に配慮する形で決着したとの見方もある。 　前回の実質マイナス改定以降、病院経営は悪化傾向にある。地方の医師不足も依然として深刻だ。医療従事者の人件費となる本体部分の引き上げは、地域医療を守り、国民の不安を和らげるためには、必要な措置と言えよう。 2015年12月22日 03時21分 Copyright © The Yomiuri Shimbun http://www.yomiuri.co.jp/editorial/20151221-OYT1T50153.html

　注目は診療報酬の本体部分についての評価だ。

　選挙対策としての日本医師会への配慮の指摘はしつつ、赤字が多い病院の経営状態に触れ、「地域医療を守り、国民の不安を和らげるためには、必要な措置と言えよう」としている。

　ここでも「医療従事者の人件費」としている点は気になるが(実際は、医療行為に対する報酬)、実情を踏まえている。

　ただ、読売新聞と日本医師会は関係性を持っている。他紙との論調の違いはそこから来ている可能性が高い。
参考：http://www.med.or.jp/people/kokoro/

　対する日経は感情的にすら感じる。

医師の報酬引き上げは妥当なのか 2015/12/22付 　健康保険で受ける医療の公定価格である診療報酬が2016年度は全体で１％程度引き下げられることが決まった。診療報酬のうち薬価部分が下がったことが寄与した。保険料や税金が財源である健康保険の財政は厳しく、引き下げは妥当だ。 　しかし医師、歯科医師、薬剤師の技術料部分、いわゆる診療報酬本体については約0.5％の引き上げとなった。国民の負担軽減や国家財政の健全化に役立てるためには引き下げてもおかしくはないはず。なのに、なぜこの部分をわずかでも優遇する必要があったのか明快な理由が見当たらない。 　診療報酬は原則２年に１度、社会情勢を踏まえて改定することになっている。16年度は改定年に当たるため、政府の来年度予算編成の中で改定率が議論されていた。 　薬については、実際の取引価格を基に新たな薬価が決まる。市場では以前に決めた薬価より安く取引されることが多いため、新薬価は改定のたびに下がるのが常だ。 　これに対し、いつも大きな議論となるのは本体部分の改定率だ。病院や診療所などの収入に直結する部分だけに、医師会など関係団体の引き上げ圧力は強い。 　今回、本体部分の中で、大病院の近くに密集する大型「門前薬局」の報酬を引き下げる方針は示された。「処方箋通りに薬を出しているだけ」といった批判や、それらの薬局の利益率が高いことを踏まえると、適切だろう。 　問題はその他の部分で目立った切り込みがないことだ。医療機関の経営は楽ではない、といわれるが、医療機関の機能や規模などを子細に見ると一様ではない。 　手術などを担う急性期病院では経営が厳しいところもあるが、診療所の収益などは安定的といえる。全体を抑えつつ、余裕のあるところから厳しいところへ財源を回す改定を考えるべきだ。 　にもかかわらず、本体部分は引き上げありきで検討が進んだ感が強い。来夏の参院選を見据え、日本医師会などの支持を得るための政治決着といわれても仕方ない。 　全体の改定率が決まったことで、次は個別の診療報酬の改定作業が始まる。少なくとも医療機関の経営実態に即した改定をしてもらいたい。できる限り費用を抑えて良好な医療体制をつくるための、医療機関や患者負担のあり方などについても、もっと議論を深めるべきだ。 http://www.nikkei.com/article/DGXKZO95412030S5A221C1EA1000/

　見出しでいきなり【医師の報酬】と読者をミスリードしている。これは意図的か単純な間違いかは分からない。
　日経の論調は日本医師会の圧力で診療報酬本体部分が上がったことに力点があり、まるでそれが悪であるかのように扱っている。黒字の診療所に対して病院の一部のみが赤字であるかのように書き、圧倒的に大きな位置を占める病院が赤字経営であることを矮小化しているように見える。
　公立病院の9割以上が自治体からの繰入金なしでは成り立たず赤字である現状など全く無視している。

　他ではずばり今回の本体引き上げに誰が動いたかという記事まで書いている(末尾に引用)。診療報酬の本体部分引き上げと日本医師会を敵視しているかのようだ。
　財務省の方針は医療でも教育でも可能な限りの予算圧縮である。これに対抗する手段は当然必要であろう。政治団体と政治献金はそのための手段だ。

　同じ論調で新聞特殊指定や新聞軽減税率適用を叩いて欲しいものだ。新聞が傾いても国民はそれほど困らないが、病院が閉鎖されれば死活問題だ。
　また、日経は企業減税を当然のことのように伝えるが、診療報酬と同様に論じるべきだろう。経団連がいかなるロビー活動をしてきたか、当然取り上げるべきである。

診療報酬本体プラス、動いたのは… 2015/12/25 6:30 　「『４人会』を知らないのはモグリだよ」。自民党厚生労働族の１人はこう解説した。2016年度の診療報酬改定は８年ぶりのマイナス改定だったが、医師や薬剤師の技術料にあたる本体部分はプラスだった。その舞台裏で４人会といわれる族議員のボスたちが影響力を及ぼしたという。それは事実なのか、関係者の証言をたどった。 ■えりすぐりの最高幹部 　自民党厚労族のなかでは約10人が「ボス」と位置づけられている。例えば党税制調査会長の宮沢洋一、税調最高顧問の野田毅、地方創生相の石破茂側近で元環境相の鴨下一郎、財務相の麻生太郎が首相だったとき官房副長官として仕えた松本純らがその一角を占める。 　４人会はボスのなかでも、えりすぐりの最高幹部をさす。筆頭格は党幹事長や財務相などを歴任した元衆院議長の伊吹文明と、厚労相経験者で元参院副議長の尾辻秀久のベテラン２人だ。首相、安倍晋三の補佐官である衛藤晟一、第２次安倍内閣で厚労相だった田村憲久が脇を固める。４人は国会周辺でひそかに会合を開いては事務方と綿密な調整をしたとされる。 　「日本医師会長の横倉義武さんが最終盤で『0.5～0.6％でお願いします』と４人会に伝えたようだ」。別の自民党厚労族はこう話す。横倉は16年夏に会長選挙を控える。診療報酬の本体について医師会内には、0.7％以上の引き上げを求める強硬論があった。0.49％のプラス改定での決着は「横倉さんの面目を保てるギリギリの線」（党政調幹部）という。 　ただ、４人会より、自民党と連立を組む公明党が影響力を発揮した部分もある。本体プラスを裏づける財源問題だ。 　「恒久財源を明示する必要はない。参院選で負けたら元も子もないだろう」。公明党政調会長の石田祝稔は、政調会長代理の桝屋敬悟とともに財源問題で踏み込みたくないと、かたくなだった。 　16年度の財源は全国健康保険協会（協会けんぽ）への国の補助金を減らすことで穴埋めできる。ただ、それは１年限りの財源だ。17年度以降の恒久財源はほかに探さなければならない。 　17年度以降の財源を、患者負担の月額上限を定める高額療養費制度を見直すことで確定させたい――。こんな考え方のもと、財務省は合意文書案をつくった。石田らは高額療養費に関する記述をそっくり削除し、文書案を突き返したという。 　「高額療養費の見直しと書くだけなら、中身に踏み込まないのだから、それでよかったのに。公明党は固かった」。自民党幹部は振り返る。 ■４人会でも公明党でもない 　一方で、日医関係者はこんな見方も示す。「本体プラスの流れをつくったのは４人会でも公明党でもない。安倍さんだ」 　「医療の現場で働く人の給料の問題にしっかり対応してくれればいい」。８日、首相の安倍晋三は首相官邸を訪れた横倉にこう伝えた。アベノミクスの恩恵はサラリーマンにとっては賃金の引き上げであり、医師らにとっては診療報酬の引き上げだ。 　安倍はかつて自民党社会部会長（現厚労部会長）として診療報酬改定に直接かかわった。社会保障は得意分野でもある。官邸主導が強まる安倍政権の政策決定のなかで、安倍の意向抜きの「本体プラス」はありえないという見方は有力だ。＝敬称略 http://www.nikkei.com/article/DGXMZO95482000U5A221C1I10000/

　もちろん、新聞軽減税率適用や企業減税に動いた政治家についても、生々しく記事にしてくれるのだろう。

　２０１４年の資料でこんなものがあった。

　厚生労働省　中央社会保険医療協議会総会2015年実施
「医療経済実態調査」
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t239/201511/544484.html?ref=RL2


　平均病床数２０１床、８１６病院の調査である。

　これによると、２０１４年の診療報酬改定前後で経営状態は悪化し、赤字が拡大していることが分かる。

　この時の改訂内容は
・全体の改定率は0.1％のプラス
　ただし、消費増税対応分の1.36％を除くと、実質マイナス1.26％

　内訳は以下の通り。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039378.pdf

　病院経営の苦しさが見える。
　一方、小規模な診療所の平均は黒字。ただし、黒字幅は改定前後でわずかに圧縮されている。


　＊＊

　最後に人件費の部分。

医療法人立病院
　勤務医は1577万7495円から1544万4200円
　看護職員は437万1432円から437万4399円
　事務職員は401万4916円から405万3486円

　消費税対応分を除いて0.1%診療報酬(本体)が増えても、医師の報酬は減っている。


　
　診療報酬(本体)が増えることを医師の報酬増加ととらえて感情的に反発をする人もいるようなのだが、実際には人件費は下がっており、薬価を下げ、本体を上げても全体では下げられているので、もともと赤字の病院の経営はさらに悪化している。

　データを元に、どう考えるのかを議論した方がいい。


（データがないが、医師の人件費が下がっているのは、高額な給与を得ていた団塊世代の大量退職のためである可能性がある。このあたりは調べる必要がある。)