Yuh_Fazioliのブログ一覧

　父親が明け方に苦しむ傾向について、呼吸器科の医師は気管支拡張剤で対応する方向であるらしい。

　調べてみると、明け方頃には、痰が気管支で停留しやすく、また気管支が狭くなりやすいらしく、発作には気管支拡張剤を用いることが多いらしい。

　また、論理的に整合しないので血中高炭酸濃度による反応（苦しさを感じ呼吸を渇望する）の可能性は疑っていたのだが、肺気腫では血中高炭酸濃度に慣れて反応しなくなるCO2ナルコーシスが起こりやすいので、ＣＯ2が充分排気できないためにＣＯ2中毒で苦しさをおぼえやすいと言うよりも、物理的な気管の狭窄による息苦しさが先にあるように思われる。陽圧で肺に空気を押し込むと楽になったという。

　ある医薬品の説明書には次の記述がある。


　気管支拡張剤には2つのタイプがあり、上記のβ2刺激剤等の短時間で効果が現れる即効性のある発作時に使用するタイプと、炎症を抑えるステロイド剤や長時間効果が持続するβ2刺激薬のような連続的に使用するタイプだ。
　ぜんそくの場合、後者でコントロールするが、発作が起きるときに前者を使用する。

　肺胞が壊れていて呼吸効率が落ちる肺気腫では次のように使うらしい。

　

　それから1時間ほどして、SpO2は90台半ばだが脈拍が早くなり、苦しみだしていると連絡があった。
　病院には連絡済みで、脈拍が早いので病院に連れてきてくれとのことだ。
　それで急遽実家へ行き、病院に連れてきた。

　データを確認すると、その後もSpO2は90台半ばをキープしており、脈拍だけが110-120台と速い状態が続き、本人も苦しんでいると。

　しかし、私が到着した8:30頃には脈拍も落ち着いてきていて、症状も落ち着いていた。

　だが、その後も苦しくなり、脈拍も上昇。そのまま病院に連れてきた。

　検査をしないと何も分からないが、精神的な影響も大きいようで、本人もそのことを自覚もしているようだ。


　入院中でも朝方は不安定だったとのことだ。
　今回、自宅に帰ってきて一口酒を飲んだり、病院で食べられないものを食べてみたり、急にいろいろなことをしたことも影響しているかもしれない。
　ともかくも、こうも不安定では自宅での療養は無理があるかもしれない。


追記：
　検査の結果では、入院は摘要ではない症状とのことだったが、母親が参っていて、同居の家族は母のみなので、とりあえず年末年始は入院することになった。
　一時陽圧換気をやって楽になったそうだが、現在は通常の酸素供給２．０Ｌ／分のみだ。現状では血圧、脈拍、ＳｐＯ２ともに正常の範囲。
　本人は弱気だが、症状からするとさほど問題ではなさそう。ただ、睡眠時の各バイタル低下で苦しさが出るようなのだ。これについてはＣＴを見ると入院時と比較し、心臓にやや組織液がたまる状況があるようで、それが原因かもしれないとのこと。が、明確な理由はつかめておらず、病院側は軽くとらえている様子がある。
　明け方あたりには痰の滞留が起こりやすく、気管支が狭まりやすいので、呼吸が苦しくなることは起こりやすいらしい。
　呼吸器科の医師は気管支拡張剤で対応できると考えているようだ。

　父親はいくつかの問題を抱えた状態にある。

　心不全が先日倒れた原因であるが、心不全に至る幾つもの要因がある。

・心房細動、不整脈
　心臓の心房が周期的な収縮外の動きをするために血流が滞り，血栓が生じやすくなる。この血栓によって脳血管が詰まる脳梗塞を起こしている。また、左足の血管にもつまりがあり、むくみや痛みを起こしていた。

・動脈弁膜症
　左心室から大動脈に血液を送り出す弁の閉鎖が充分に起こらず、心室の収縮時に血液が逆流してしまう。言わば心臓が空回りをし、血液を充分送り出せない状態で、全身のむくみ、臓器の浮腫を起こす原因である。

・動脈硬化
　高血圧、動脈弁膜症の原因。
　糖尿病由来のような説明を受けたが、これまでの人間ドック等では血糖値の上昇はなかったように思う（要確認）。

・高血圧
　塩味の濃いものを好むことと、動脈硬化の影響。
　薬によって血圧を抑えているが、高血圧は心臓への負担を増大させる。

　これらが心不全を起こす原因となっている。
　投薬を確実に行い、食事療法で高血圧をなるべく改善し、血管の状態の改善を図っていくぐらいしか、状態をよくする術は無さそうだ。
　心臓は意外に丈夫なもので、心不全を起こしても環境が改善すればある程度の機能回復が起こる。とはいえ元よりよくなることは期待できないので、悪化と改善を繰り返しながら命ある限り長くつきあわざるを得ない病態と言える。
　心臓が機能低下すれば水分が体中にたまり、肺胞内にも染み出てくる状態になる。心不全の状態ではこれが顕著に起こり、これが呼吸困難の原因である。ＣＯＰＤがある場合は特に影響が深刻になりやすい。

その他の症状：

・脊柱管狭窄症
　神経を圧迫し痛みを起こす。左足の痛みのもう一つの理由。これは現在は解消している模様。

・左足の動脈狭窄
　動脈が狭くなり、虚血の状態：血液が流れにくくなっている。左足先の血圧が低下している。
　これについて、股関節に近い部位であったために血管を広げるステントは適さず、バイパス手術をうけることになっていた。ところが転院先で本人が「このところ左足の状態がよいので手術はキャンセルしたい」と言いだし、そのままになっている。
　ＭＲＩでは、狭窄した動脈をバイパスする細い血管が多数写っている。血管新生が起きた結果で、これで最低限なんとかなっている模様。手術せずにすむならそれに越したことはないが。



☆現状

　先ほど（7：00AM）電話があったが、夜の薬を飲み忘れ、呼吸が苦しくなって大変だったとのこと。苦しいので酸素供給を3.0L／分にしているそうだ。

　SpO2などは測っていないというのですぐSpO2を計ってもらったところ、95%、脈拍も６０回／分台で落ち着いているという。

　病院でも朝方に苦しくなることが続いていたとのことで、睡眠中の呼吸、脈拍低下に伴うSpO2の低下・CO2換気低下のタイミングであると思われる。
　酸素供給によってSpO2は常に高いことから、呼吸回数が減ることでCO2換気がうまく行っていない可能性がある。

　SpO2が高い限りは肺胞でのガス交換は機能している。高濃度の酸素が血しょう中に拡散してヘモグロビンと結合するのと、血しょうの高濃度の二酸化炭素が肺胞内に拡散するのとでは比率は違うが、機能はしているだろう。

　CO2を排出できるだけのガス交換能があり、SpO2が充分高ければ自律的な呼吸を促すために過剰な酸素供給は抑えた方がよい。現状では処方の2.0L／分に戻させて、酸素供給量とSpO2、脈拍のデータを自分で記録し続けるように指示した。

　もし、SpO2が落ちるようなら再度酸素供給量を増やすようにと。

　また、問題が起きたときにはすぐ病院に連絡して指示を仰ぐように言われていたにも関わらずそれをしていなかったので、次からは異変が起きたらすぐ病院へ連絡することを指示しておいた。「どうしようもなくなったら」ではない。それでは手遅れになる。




　

　昨日午前中に病院へ行き、退院の手続き、在宅酸素療法のことその他の説明を受けて、家に戻ってきた。
　家では在宅酸素療法のための酸素濃縮機器の使用法や外出時に使うボンベの取り扱い、外出用ボンベ補充の手続きなどの説明に業者が来て、機材を置いて帰っていった。


　実家は廊下をはさんで左に父の寝室、右に居間、奥に入ってトイレや洗面所、風呂場がある。
　父や母は何故か寝室や居間に機械を置きたがったが、動きの中心部分におくことが最も適切なので、事前に廊下に置くべきだと言っておいた。業者の人に状況を伝えたらやはり廊下が一番良いとのことで収まった。

　父は居間と寝室に２台置けないかと言うことを言い始めたのだが、理由は、ながい酸素供給チューブを引きずってあることが嫌だから、と言うことらしい。移動するごとに付け替えたいようだ。また、１０ｍのチューブを選んでくれたのだが、病院では3mﾉチューブで事足りていたので５ｍのチューブにできないかとも言い出す。
　しかし２台は無理だし付け替えの方が手間だ。余ったチューブは巻いておくこともできるので、実際に動いてみて、１台＋１０ｍのチューブで納得したようだ。
　だが、今ひとつチューブの引き回しのイメージができていないらしく、天井から吊るとか床に固定するとか色々言うのだが、固定してしまえばそこに動きを固定されてしまうのだ。このあたりは実際に使いながら慣れて、最適な方法を見つけていくしかない。

　幸い、最近では2L／分の酸素供給でSpO2 94%ぐらいになる。つけないで動き回っていても支障がないことも多い。
　但し、医師の処方は安静時・睡眠時2.0L／分、労作時3.0L／分。以前にここに書いたように勝手に酸素濃度を高くすると呼吸がうまく出来なくなるので、その注意を医師や業者から受けている。

　慢性的な肺のガス交換能力の低下に慣れている体はCO2濃度の上昇に反応しにくくなり、O2濃度の低下に反応して呼吸や脈拍の調整をするようになってしまう。ここで酸素濃度を上げてしまうと肺呼吸は十分できていると脳が判断して呼吸回数や心臓の拍動を下げてしまう。すると、二酸化炭素の排出が十分できなくなってしまうのだ。CO2ナルコーシスという。

　父は94％でも苦しさを感じると言っているのだが、この苦しさの原因が二酸化炭素をうまく排出できていないためであるのであれば2.0L／分の酸素供給で酸素を充分に取り込めているために低酸素刺激が充分に起きていない可能性もある。
　吸気中の酸素分圧を高めることで相対的に二酸化炭素分圧を低くしているので、酸素が取り込めている肺胞では二酸化炭素の排出もできているはずであるので、能力の低下で血中炭酸濃度が高めになることで体が過度に反応している可能性もある。
　なお、少し動くと脈拍は容易に上がり、常に高めであるのでガス交換を行うための反応は起きている。血中炭酸濃度を調べてみないとはっきりとしたことは分からない。
　医師は呼吸ができなくなることへの不安が影響していると見ているようだし、自分の父親への印象でも不安が関係しているような気がしている。

　以前に書いた関連事項

・酸素療法に関するメモ　2020年12月07日

・二酸化炭素麻酔　2019年08月08日

・窒息で死ぬのは苦しそうだ　2013年02月03日


　なお、睡眠時は血圧、呼吸、脈拍が低下し、覚醒直前あたりが最低になる。当然SpO2（血中酸素飽和度）も最低になる。自分でもスマートウォッチで24時間モニターをしたことがあるが、その低下ぶりは驚くほどだ。
　睡眠時は体の酸素消費が少ない状態ではあるが、COPDが進めばガス交換能力が極端に落ちてくるので酸素供給なしでは脳へのダメージの可能性も出てくる。
　安静時及び睡眠時2.0L／分は多めであるらしいが、特に睡眠時の方は睡眠時SpO2低下を想定して多めの処方になっているのかもしれない。多少のことであれば酸素供給なしでも活動できているとは言え、少なくともCOPDで酸素療法の処方を受けている人が、ガス交換が低下する睡眠時に酸素供給をしないというのは考えがたい。


・酸素供給装置に関して

　今回の機器はフクダ電子のものだが、これには呼吸に同調して酸素を供給する機能はない。ボンベには同調装置をつけて無駄な酸素放出を避けてボンベを長持ちさせるのだが、酸素供給装置は大気中から酸素を濃縮して供給するので、酸素は供給しっぱなしになっている。
　事前想定の同調装置付きの供給装置であれば火との距離が多少近くなっても事故は起こりにくいと考えられたが、今回の装置はそうではないので火気からは充分に距離を置くかチューブを外して近付くしかない。実際の運用では「うっかり」があり得るので、火気そのものを遠ざける必要がある。

　母親はとにかくあらゆるものを取りあげ制限したがる人なので、暖房がなくても寒くても我慢しろとか、夜間のトイレは尿瓶などと現実的ではないことを言い出す。そう言う極端なことばかり言うので父と口論になりやすい。

　まだガスFF暖房機が設置できていないので、居間はエアコンだけでは寒い。灯油ファンヒーターは、灯油を隠して使わせまいとするのだが、それでは生活が成り立たないので灯油を入れてつけておいた。
　父をおいて母と必要なものの買い出しに行くときに、母はファンヒーターを消そうとするのだが、そうすると寒くなれば父はつけてしまうだろう。その際に事故が起こる可能性が高くなる。FFファンヒーターがない状態では、灯油ファンヒーターをつけっぱなしにしておくのが次善の策だ。極端に近づきさえしなければ、ファンヒーター自体の安全装置もあるのでつけておいてもリスクが極めて高くなる訳ではない。
　最善手が取れないのならリスクの低い次善の手を取るのが適切な解決手段であろう。最善手が取れないなら制限をするというのは、もっと悪い事態を生みかねない。